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   Colaboración

El psicoanálisis en las instituciones relacionadas con la salud
  Por Mónica Veli
   
 
La entrada del Psicoanálisis en el campo de la Salud Mental aceptado como herramienta válida para responder al sufrimiento de un sujeto, trajo como consecuencia su inclusión en diversas instituciones tanto públicas como privadas. Institución es organización, reglas que constituyen un instrumento destinado a promover el orden de una práctica. El analista en las instituciones debe enfrentarse a diario con las condiciones que estas determinan. Pacientes que interrumpen su tratamiento cuando finaliza su cobertura para volver cuando se renueva, pacientes que reniegan de la medicación recetada por el psiquiatra al que fue derivado por el analista, y sólo quieren tomar la que le proporciona el médico de la empresa en la que trabaja, pacientes que solicitan y reciben una extensión de cobertura aún cuando esté contraindicado por quien dirige su tratamiento, pacientes que no pagan aún cuando pueden hacerlo.

Muchas de estas situaciones también están presentes en el consultorio privado, pero allí el analista, al tener la posibilidad de abstenerse de responder a la demanda, tiene la chance de relanzarla hacia aquello que la anima. Cuando surge en el marco de una institución puede ser habilitada desde ella y quedar asi debilitada la posición del analista.
De las instituciones de salud se esperan diversas terapéuticas cuyo objetivo es reinsertar al individuo enfermo en la sociedad, restaurando el bienestar perdido. No cabe duda que el Psicoanálisis presta beneficios terapéuticos, pero sabemos que su objetivo no es la recuperación de bienestar alguno. Lacan señala en el Seminario VII que la demanda que se dirige al analista es universalmente una demanda de felicidad, pero la paradoja es que la única respuesta posible queda destinada al campo de una felicidad única y no universalizable. A esto se suma que el eficientismo ha devenido norma y la eficacia que se le demanda al analista en las instituciones de salud muchas veces tiene poco que ver con la ética de su práctica.

Es por cuestiones como éstas que vale la pena detenerse a analizar sus coyunturas, lo cual nos permitirá probablemente agilizar una posible maniobra con las variables que la institución pone en juego.
Una de las primeras instituciones a las que el Psicoanálisis ingresa es el Hospital Público, donde el ideal de “salud para todos” se ofrece gratuitamente. Los Hospitales se pueblan de analistas en busca de una práctica que la Facultad no ofrece, se apuesta a contratar los mejores cursos y supervisiones. En ellos vemos que las estadísticas indican que existe mayor cantidad de personal no remunerado que remunerado. Si se produce algún intercambio entre la institución y el analista es: formación por asistencia.

El Hospital no admite la no-admisión. El derecho reservado por el analista de decidir a quien atiende se diluye en nombre del bien público. La duración de los tratamientos, aún cuando en muchos servicios se fija de antemano, no deja de ser eternamente renovable.
Más adelante el Psicoanálisis ingresa en las Obras Sociales. La asistencia en Salud Mental se encuentra organizada de manera diversa: a veces existe un equipo que se subcontrata, otras el equipo pertenece directamente a la Obra Social, y también existen aquellas que no hacen más que confeccionar una nómina de profesionales. Remontarnos al nacimiento de las Obras Sociales implica remontarnos a los orígenes del sindicalismo. Este, desde sus comienzos con relación a los efectos de la Revolución Industrial, tuvo como meta algo más que la defensa de los intereses de un sector de la sociedad. La búsqueda de una sociedad más justa, ha sido uno de sus motores fundamentales. La diferencia de clases y la imposibilidad para muchos de acceder a un lugar digno dentro de lo que el Estado proporciona, lleva a los sindicatos a ocuparse por retribuir al trabajador el derecho no solo a la atención “pública”, sino a una atención personalizada.
Allí donde el Estado falla en su función de proveer determinados servicios sociales, los sindicatos intentan devolver al trabajador su dignidad. Es en este contexto que las Obras Sociales pasan a organizar sus propios sistemas de salud, incluyendo también aquello que hace a las actividades recreativas y sociales de los trabajadores. Como su definición determina: “Centro o institución con fines benéficos o culturales”. Es posible vislumbrar un ideal asistencialista, de asistencia digna para el trabajador, ese “fin benéfico” que la definición advierte. Ni el “bien público” para todos, ni el “bien particular” para los que pueden pagar los planes de la Medicina Privada.

Pero la Obra Social no admite a todos como el Hospital. Es necesario ser afiliado para que no se admita la no-admisión. No se trata del “bien público”, sino de una “obra social” para el trabajador.
La duración de los tratamientos depende de la cobertura que el Plan otorgue. Aunque a veces se dan extensiones, no es eterna como en el Hospital.
Las empresas de Medicina Privada surgen en un intento de brindar un servicio de salud superior. Aquí no se trata de algo que viene del Otro del Estado, ni del Otro de la actividad laboral. El futuro asociado elige y paga. Asociado y no afiliado. El ideal no es ni de “salud para todos” ni de “vida digna para el trabajador”. Lo ideal es dar un mejor servicio a quien pueda pagar por él.
Los equipos con una línea psicoanalítica que funcionan en los Pre-pagos transitan algunas cuestiones que resultan parecidas a las de las Obras Sociales. Lo que varía es que al tratarse de un servicio que el mercado ofrece, el asociado se convierte para la empresa de Medicina Privada en un cliente antes que en un paciente. Al analista se le demanda entonces que el paciente no se pierda como cliente. No se trata ni del “bien público”, ni de una “obra social para el trabajador”. Es un producto a ser vendido.

Si bien lo enunciado hasta aquí define muchas de las características de las instituciones de salud, a partir de los ’90 se empiezan a producir grandes transformaciones. Asistimos a un momento de transición en lo que respecta a políticas de salud en nuestro país. El Estado limita lentamente al Hospital como lugar de asistencia gratuita. La Ley N° 11.072 de Descentralización y de Autogestión de los Hospitales Públicos, es un exponente de ello. Si bien la Ley dice que los Hospitales pasan a transformarse en “entes descentralizados sin fines de lucro”, y que “la accesibilidad y gratuidad estará garantizada para las personas debidamente identificadas, que no posean cobertura social y/o medios para afrontar el costo de atención”, los servicios se arancelan y los pacientes pagan. Se trata de identificar a “la población beneficiaria de la Seguridad Social a los efectos de facturación y cobro, de acuerdo a los sistemas vigentes o aprobados por el Ministerio de Salud”.
El ideal de salud para todos se relativiza. “Eficiencia”, “eficacia social” y “optimización de la calidad”, se vuelven términos frecuentes en los Hospitales.
Simultáneamente, el Plan Médico Obligatorio y la posibilidad de la desregulación de las Obras Sociales, acercan en cierto sentido a las Obras Sociales a los sistemas de Medicina Privada. Se trata de un “libre acceso, solidario e igualitario a las prestaciones de salud”, como reza el P.M.O.

Pero éste, también llamado “régimen de Asistencia Obligatoria”, perpetúa uno de los obstáculos del Hospital Público: la cobertura de atención en el campo de la Salud Mental, aunque soporte interrupciones, pasa a ser la mayoría de las veces renovable.
Freud en “La iniciación del tratamiento” plantea la inconveniencia de los tratamientos gratuitos y la importancia del pago, afirmando que muchas de las resistencias del neurótico se acrecientan si está en juego la gratuidad.
Es posible establecer una diferencia entre la pobreza y (lo que podríamos llamar) miseria neurótica. La pobreza tiene que ver con una situación real que afecta al sujeto, en cambio la miseria neurótica revela una particular relación del sujeto con el dinero y con el goce que este le proporciona. Cuando pobreza y miseria neurótica se combinan, las resistencias son aún mayores. Refiriéndose al sujeto neurótico Freud dice: “Ahora reclama, en nombre de su neurosis, la conmiseración que los hombres denegaron a su apremio material, y puede declararse eximido de la exigencia de combatir su pobreza mediante el trabajo.”
Dentro o fuera de la institución el analista no podrá menos que conectarse con lo que de miserable tiene cada sujeto. Pague o no.

En la actualidad es a veces muy difícil para los analistas decir en voz alta, en el seno de una cultura abocada a la “felicidad” y al bienestar, que no prometen felicidad.
Lacan afirmó que el Psicoanálisis no es una terapéutica como las demás, enfatizando también que la dimensión ética del Psicoanálisis es el más allá de la terapéutica. El deseo del analista supone la renuncia al poder sugestivo que la palabra otorga, para dejar la posibilidad de elección del lado del sujeto.
Son variadas y complejas las coordenadas que atraviesan a las Instituciones relacionadas con la salud, por ello también atraviesan la práctica de los analistas poniendo a prueba el deseo del analista. Estar advertidos contribuye a sostenerlo y a sostener la ética de su práctica. El desafío: efectivizar una oferta que no la comprometa.
 
 
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