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   ¿Psicoanálisis legalizado?

¿Psicoanálisis legalizado en las instituciones?
  Por Mónica Fudin
   
 
Es evidente que quien ejerce el psicoanálisis dentro de una institución asistencial, no ha sido incorporado a la misma en calidad de psicoanalista sino de poseedor de un título universitario que lo habilita como psicólogo, médico o psiquiatra. Años de trabajo en una institución psiquiátrica me permiten dar testimonio de que el psicoanálisis ha ganado un lugar importante en la comunidad hospitalaria; y esta deuda la tiene quizás con algunos aventureros que sostuvieron su transmisión, sin ser escuetos a la hora de abrir preguntas, incluir diferencias y tolerar la falta de respuestas ahí donde los obstáculos más encarnizados pretendían detentar el saber.
Ese nuevo espacio de escucha, realizado en principio por analistas que venían de fuera del hospital y luego por los mismos analistas que trabajan en los servicios sostuvieron la singularidad de discursos y de cada dirección del análisis, no sin dificultades.

El psicoanalista no intentará adaptar al sujeto a su sistema social sino que tratará de no tomarse tan a pecho lo que al sistema le preocupa. Se interroga su posición frente a las demandas institucionales, y avanzó desde una experiencia cuestionada en un ámbito no creado para él. Verdadero forastero de hospital propició desde su exogamia la técnica analítica, la que no hay, ni se aprende, ni se mimetiza con un ideal, que no da seguridades y plantea interrogantes, hasta incluirse en las salas.
Quienes ejercemos en una institución asistencial estamos incluidos en una legalidad, y nos atañen las generales de la ley. Por eso quiero referirme a la ley 23775 sobre el ejercicio de la Psicología, competencia de la Dirección General de Asuntos Jurídicos del Ministerio de Salud y Acción Social. Dice que “quienes ejerzan la profesión de Psicólogos deben estar matriculados, poseer credencial, tener firma registrada en el Ministerio mencionado, y título otorgado por Universidad acreditada”.1

Puntuaré tres de los nueve artículos que la componen, con los que nos topamos en nuestra práctica, pensando los efectos sobre la clínica analítica.
Art. 2 “El ejercicio de la Psicología comprende toda actividad profesional, específicamente psicológica, desarrollada en forma individual, grupal o institucional aplicada sobre personas. Las teorías, métodos, recursos, procedimientos y /o técnicas específicas que se apliquen en el ejercicio profesional de la Psicología deberán ser aquellos reconocidos en los ámbitos universitarios académicos del país en los que se imparta la enseñanza de Psicología.”
El recorrido del psicoanálisis en las instituciones asistenciales constituye algo inusual para la formación, no obstante nada impidió su ejercicio para los psicólogos. Sólo que el tratamiento analítico tal como fuera concebido por Freud requiere de condiciones que el paciente psicótico, por ejemplo, no posee y cuyas intervenciones pueden resultar inútiles o contraproducentes. ¿Cómo intervenir ante las demandas hechas en lugares inusuales para el psicoanálisis? Pasillos, jardines, el borde de una cama, habitaciones con familiares desbordados. ¿Dónde comienzan o terminan los tratamientos que se efectivizan en el mismo habitat donde el paciente vive?
Ya hacia 1917 Freud decía con respecto a la psicosis que las diferencias de formación entre los profesionales dificultaban la investigación: “Nuestros psiquiatras no son estudiantes de psicoanálisis y nosotros, psicoanalistas, no examinamos sino muy pocos casos psiquiátricos. Tenemos necesidad de una generación de psiquiatras que haya estudiado el psicoanálisis a título de ciencia preparatoria”.2 Hoy los discursos pueden convivir y hasta articularse.

Los comienzos de la asistencia hospitalaria convocaban al psicólogo, no al psicoanalista. De guardapolvo blanco, inequívocamente reconocido por el otro como integrante de esa institución, poseía herramientas técnicas “seguras y confiables”: la batería de test. El psicodiagnóstico daba cuenta de los diagnósticos diferenciales, grado de organicidad, retraso o deterioro que aseguraba un pronóstico en cada sujeto. Técnicas que describían a un sujeto sólo mediante signos, ahí donde la medicación no hacía el efecto esperado por el psiquiatra, se sospechaba de otro cuadro, no se sabía bien qué hacer con el paciente y no se soportaba a su familia, ahí el analista aparecía como eslabón perdido al final de la cadena a ver si podía hacer o decir algo sobre el acontecimiento enigmático e insostenible. No obstante, paso a paso fue ganando una legalidad entre sus colegas avalada por una comunidad en donde su práctica encontró consenso.
Art. 7 “Los actos del ejercicio profesional podrán hacerse constar por escrito con valor prescriptivo y extenderse a solicitud de las instituciones oficiales y/o privadas que acrediten un interés legítimo a responsables legales o a los propios interesados. Los profesionales psicólogos están obligados a certificar sus prestaciones, informes o conclusiones en formularios que deberán llevar impresos su nombre y apellido, profesión, títulos, número de matrícula, domicilio, teléfono cuando corresponda. Sólo podrán incluirse en los formularios, cargos técnicos o títulos que consten registrados en la Secretaría de Políticas de Salud y Regulación Sanitaria del Ministerio de Salud y Acción Social en las condiciones que se reglamenten.”

Es el momento de sellar un diagnóstico plasmándolo en la historia clínica lo que suele encontrar mayor resistencia entre los psicoanalistas, códigos y una lengua compartida donde desesperados colegas intentan hacer que los “clavitos coin-cidan con los agujeritos” para dar a un paciente un diagnóstico nominal aferrados al CIE 10 y DSM 4, sin medir los efectos sobre el sujeto que lo recibe, que dirá de qué padece pero nada acerca de su padecimiento.
La psicopatología está reñida con el procedimiento analítico pues separa, aisla, delimita y clasifica. Freud con su método de acogida de las diferentes manifestaciones de la locura se distingue del método psiquiátrico presentando el caso abordado en forma de novela. Así, la inclusión de analistas hizo que se fueran novelando historias de quienes encontraban su mudo padecimiento convertido sólo en datos semiológicos impresos sustrayendo al sujeto que las aportaba. “Cuentos o narraciones” despiertan interés, enigmas y preguntas de una historia a contarse. Y el caso por caso leído a posteriori no cesa de inventarse en una práctica que se sostiene en la singularidad, en lo privado e inverificable donde el exceso de pacientes y el escaso personal más ciertos requerimientos burocráticos, obstaculizan este artificio.

No obstante, el momento del alta hace serie en la clínica de determinado sujeto internado estando obligados a certificar las prestaciones en las H.C. como documento público y a informar al juez acerca de los avances en el tratamiento o solicitar el alta. La Ley 22914 vigente en la Capital hace más de diez años otorga al poder judicial la última palabra. Obstáculo burocratizante, los informes requieren que se diga si aún el paciente es un sujeto peligroso, si está en condiciones de volver a su casa, de recuperar la tenencia de sus hijos, de repetir el episodio violento, etc. Los psicoanalistas escapamos de alguna manera a la pretensión de lo exacto, de no dejar nada imprevisible, de constituirnos en oráculo que no deja nada al azar. Convengamos que tampoco les interesa a los jueces la novela de un sujeto que le informe de su estructura edípica, forclusiones, renegaciones, traumas infantiles, etc., lenguaje “psicologista incomprensible y confuso” para los magistrados. Es contraproducente pretender no dejar nada librado al azar, pues en el paciente psicótico el azar es una de las puntas de lo Real que el deseo del analista soporta, más allá de la pretensión absoluta de bienestar.

Hemos podido maniobrar con estas cuestiones formales estableciendo transferencias de trabajo con quien es un eslabón importante para que el paciente salga del hospital. Acto que nos atañe como parte de un proceso en la dirección de una cura. Obstáculo sorteado cuando algún miembro del equipo informa telefónicamente la situación del paciente al juzgado oportuno, agilizando no sólo la tarea del caso por caso, sino operando una transmisión de la incidencia de un significante que produciría cierto efecto sobre el signo coagulado y lo hace devenir articulado al sujeto que lo aporta. La ley de Responsabilidad Profesional dice: “La obligación de los profesionales de la salud, es de medio y no de resultados, es decir que no promete curar sino proporcionar al paciente los cuidados necesarios según el buen criterio, los conocimientos científicos y las reglas de la técnica de elección. Tampoco puede asegurar un pronóstico, puede dar una orientación en cuanto a posibilidades de evolución pero nunca una certeza”.3 Lo que se denomina pronóstico depende no sólo de los conocimientos generales de la patología, de la experiencia, de casos similares, de estadísticas, sino del deseo de quien conduce un análisis y de quien se deja conducir en los límites de la estructura. Implica un riesgo recortar el aspecto transferencial a la hora de leer resultados y de encasillar a un sujeto en un comportamiento previsto para su estructura.
Art. 8: “Los profesionales que ejerzan la psicología están, sin prejuicio de lo que establezcan las demás disposiciones legales vigentes, obligados a asistir a los enfermos cuando la gravedad de su estado así lo imponga y hasta tanto en caso de decidir la no continuación de la asistencia, sea posible delegarla en otro profesional o en el servicio público correspondiente.”

Invocar la salud mental sumerge en la esperanza de un bienestar, concepto derivado de la epidemiología, ideal inalcanzable que no por eso deja al médico imposibilitado de actuar. Si hablamos de cura en la lógica lacaniana estamos lejos del soporte que el bienestar propone. El ideal como bienestar cae en el transcurso de un análisis. Tratando de aliviar el sufrimiento del paciente el analista no esta exento de caer en el furor curandi, intentando completar todos los intersticios de la ignorancia supuesta acerca de lo ocurrido en el desencadenamiento. Se puede derivar a un paciente cuando su estado así lo imponga como enuncia la ley, pero introducir al paciente en la maquinaria de los equipos multidisciplinarios no le dará un reaseguro de curación.
El horror al acto, a las transferencias salvajes que propone la asistencia en instituciones, el requerimiento administrativo burocrático, los diagnósticos que no cierran, la cantidad de pacientes, invitan a mitigar el desamparo de la práctica ajustándonos excesivamente al discurso universitario.

Hay un momento en que todo análisis detiene la marcha, debiendo volver atrás, destejer la trama, abrir preguntas y aun así, no estaremos a salvo del error. En el hospital este momento crítico suele ser la posibilidad de dar el alta institucional, un cuadro que no cede, la reinternación de un paciente, su fuga, o las dificultades y contradicciones en el equipo, insuficiencia compartida que no da los resultados esperados. Lo que el psicoanálisis nos enseña es el no-Todo, la singularidad que deja al descubierto cual es la estructura del sujeto y cuál es el papel que juega el goce en cada uno, inclusive para esas instituciones que lo imponen.
La salida no es la que Otro nos propone pues se hace en política lo que hay que hacer sin preguntarse por el deseo del sujeto ni por su goce, que están presentes en las relaciones que los sujetos establecen con los otros.
El espíritu de la ley pretende supuestamente una protección para el alienado y también para los profesionales que ejercen en una institución pública. Así ordenan, delimitan y dicen del saber hacer de una práctica. Para Freud lo bueno y lo malo en el malestar en la cultura están relacionados con la indefensión del sujeto frente al Otro encarnado en un profesional o en la Institución misma. Este Otro que sanciona nos plantea una cuestión ética como analistas. Intentamos una diferenciación imaginaria entre los requerimientos que se le hacen al psicólogo y al psicoanalista y maniobramos dentro de esa ley. Desmontaje de la escena psicoterapéutica, aislamiento de componentes y de la estructura de lugares para la puesta en función de la escena analítica, giro y reverso para una práctica que debe situarse en un lugar poco habitual para ella. No se trata de adaptar al analista a su entorno, sino que pueda cuestionar allí su práctica sorteando e interrogando obstáculos. Pasar de forastero a anfitrión.


_____________
1. Citado en Boletín Borda, Nº 51, Año 6, abril de 1996, p. 49.
2. Freud Sigmund. Conferencias de introducción al Psicoanálisis N° 26 “Teoría de la libido y el Narcisimo”, Amorrortu,Vol 16 p. 385.
3. Stingo Nestor Temas de Actualización en Psiquiatría Forense. Cap. Responsabilidad Profesional, p. 46.
 
 
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