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   Discapacidad y psicoanálisis

Entre «dispositivos» y «rizomas»: la Ética del caso por caso
  Por Gabriel Belucci
   
 
Me propongo compartir aquí algunas reflexiones sobre la implementación y eficacia clínica de los diversos dispositivos de atención en Salud Mental, luego de más de 20 años de experiencia clínica, investigación y docencia transitados junto a otros colegas en torno al abordaje de una importante población de usuarios del sistema público y privado, cuya demanda de tratamiento –por diversos motivos– excede claramente la consulta individual. Sujetos psicóticos o neuróticos en situación de crisis y patologías del consumo –toxicomanías, alcoholismo, trastornos alimentarios, ludopatías–, en primer lugar, pero también otros que pasaron a poblar ciertas áreas clínicas que paulatinamente se fueron delimitando en su especificidad. Las cuales, asimismo, presentaban con frecuencia sus propios desafíos, urgencias, y complicaciones en la dirección de la cura: niños y adolescentes con trastornos severos como el autismo, el retraso mental y la psicosis infantil; pacientes oncológicos, terminales, de la tercera edad, o con trastornos neurológicos graves como epilepsias, demencias, Alzheimer, algunos casos de fobia, y una considerable lista… Mi aproximación al tema, como suele ser bastante habitual para quienes inician su práctica profesional en Psicología, fue a través del Acompañamiento Terapéutico, herramienta clínica que desde su surgimiento en Argentina, en una fecha indeterminada que podríamos situar entre finales de los años 60´ y principios de los 70´ del pasado siglo XX, se inscribió en una búsqueda –compartida por una buena parte de los profesionales del campo de la Salud Mental– cuyo propósito no era otro que intentar subvertir los lineamientos del modelo manicomial.

La revisión histórica acerca del surgimiento del Acompañamiento Terapéutico en Argentina –ya desarrolladas en otras publicaciones–, y la incidencia que tuvieron sobre su desarrollo las vicisitudes políticas atravesadas en las últimas décadas en nuestro país, están íntimamente ligadas a los avatares del sector Salud Mental. Quisiera aclarar que mi interés por hablar de estas cosas aquí se justifica en la medida en que, según estimo, nos puede aportar cierta perspectiva desde donde visualizar no sólo las encrucijadas en las que el Acompañamiento Terapéutico se encuentra hoy, sino para poder revisar también algunas cuestiones más generales en torno de los modos en que se implementan esos dispositivos de atención.

El diluvio universal, y el Arca Psiquiátrica. Conviene detenernos aquí para situar un infortunado hecho histórico que tuvo una incidencia crucial respecto del desarrollo del campo de la Salud Mental en Argentina, y en particular del Acompañamiento Terapéutico. Me refiero al golpe militar ocurrido en nuestro país a comienzos de 1976, el tristemente célebre «Proceso de Reorganización Nacional», cuyos efectos en el campo de la Salud Mental bien podrían calificarse como catastróficos: se produce en ese momento el liso y llano desmantelamiento de todas esas experiencias que veníamos describiendo, por calificárselas de «subversivas», obligando a los profesionales que las sostenían –entre ellos Mauricio Goldenberg y Valentín Barenblit– a un largo y penoso destierro en países como Brasil, Perú, Venezuela, México, Francia y España, entre otros. Aquellos colegas que por entonces debieron exiliarse, oficiaron al mismo tiempo de agentes de difusión del Acompañamiento Terapéutico tanto como de aquellas experiencias que dieron marco a su surgimiento, esparciendo sus semillas por aquellos lugares a los que emigraron. Puede entenderse, a partir de este hecho, por qué recién en 1985 se publicaría en Buenos Aires el primer libro dedicado íntegramente al tema. Apenas hacía un año que se había retornado a la democracia en la Argentina, pero ese primer libro bien podría decirse que es también un testimonio histórico de la degradación de esas prácticas, de su encorsetamiento, de lo que quedó de esas experiencias al cercenarse su hábitat natural, en la jaula de las clínicas psiquiátricas privadas que dominaron la escena durante la dictadura militar, como esas especies en peligro de extinción que se conservan en los zoológicos.

Sabemos que luego de un incendio forestal la vegetación no vuelve a crecer inmediatamente, debe pasar algún tiempo hasta que el terreno vuelva a mostrarse fecundo. De la misma manera, el resurgimiento de aquellas ideas y proyectos que tan brutalmente habían sido desterradas no se produjo sino a partir de un complejo proceso de maduración, aún hoy en ciernes. Ese es el escenario en el que iniciamos nuestra propia labor clínica, momentos en que las dificultades para el ejercicio de esta especialidad estaban a la orden del día: carentes de espacio alguno de capacitación académica, sin una bibliografía adecuada, y privados de todo reconocimiento formal o legal... La misma precariedad que se observaba, a comienzo de los 90´, en las diversas instancias clínicas, académicas y jurídicas del sector.

Acerca del Acompañamiento Terapéutico y los «dispositivos». Resulta interesante la parábola histórica que puede observarse en los intentos de delimitar, de formalizar conceptualmente tanto el Acompañamiento Terapéutico, como las experiencias transdisciplinarias que le dieron origen. Respecto de las cuales, resulta paradigmática la de «el Lanús de Goldemberg»1, ahora bastante difundida, pero que permaneció durante muchos años olvidada, y casi desconocida para quienes iniciábamos nuestra formación e inserción profesional luego de la dictadura, por no haber quedado de ella prácticamente ningún testimonio escrito. En cuanto al Acompañamiento Terapéutico, podemos observar en los últimos años un notable desarrollo en su conceptualización. Desde esos borrosos primeros trazos a partir de los cuales se diferenció darwinianamente de las otras prácticas en Salud Mental… hasta la «explosión» de publicaciones que se observa en las últimas décadas, tomando cada vez más consistencia la configuración de un corpus teórico propio. Y esa misma producción bibliográfica nos muestra también cómo su utilidad y eficacia se verifican en una diversidad de áreas clínicas que desde hace ya muchos años dejó de limitarse al terreno inicial de las psicosis y las toxicomanías. Se fue avanzando mucho, como decía, en la conceptualización de cada una de esas otras áreas específicas –y fíjense que no estoy hablando de patologías, ni cuadros nosográficos, ni siquiera de estructuras clínicas en el sentido propiamente psicoanalítico: el trabajo con pacientes terminales –por ejemplo– presenta ciertas peculiaridades, hay ciertas coordenadas a situar allí que, si bien pueden conjugarse en cada caso con una elucidación diagnóstica, no están sobredeterminadas por ellas, no coinciden con ellas. El modo en que un sujeto –y cada uno de sus familiares o «seres queridos»–, se posiciona respecto de esa muerte próxima, más o menos inminente, no guarda relación causal alguna con la casilla de la nosografía que previamente le fuera asignada. No obstante, hay sin dudas, en todos esos casos, un paisaje en común.

Pero lo que interesa ilustrar con este ejemplo, es que ese avance tan importante en la conceptualización de los dispositivos de atención en los que se incluyen recursos como el Acompañamiento Terapéutico, en cada una de esas áreas clínicas específicas que antes enumeramos, o en ciertos aspectos técnicos de sus intervenciones –como el tránsito por el espacio urbano en ciertos dispositivos ambulatorios, tan magistralmente abordado por Analice de Lima Palombini2– han tenido el efecto de producir, a mi gusto, cierta confusión respecto de cómo articular de manera eficaz las diversas instancias que es preciso implementar en el tratamiento de un sujeto.

Me remito a otro mínimo ejemplo, un caso sobre el que no tengo casi ningún dato, apenas un comentario de un colega brasileño, quien –si no recuerdo mal– participaba del equipo tratante. Se trata de un joven de Río de Janeiro, que presentaba una curiosa variedad de la fobia, podríamos llamarla: praiafobia. ¡Es realmente problemático tener praiafobia en Río…! Pero lo interesante de esta mínima viñeta clínica es que nos permite poner en su lugar el eje de nuestra indagación: de poco nos serviría, para abordar la problemática de ese sujeto, que centráramos nuestra atención en las características de la praia. De la misma manera que en el caso del pequeño Hans (Freud, 1909), carecería de todo interés, para elucidar su fobia –y operar clínicamente sobre ella–, que Freud se hubiera dedicado al estudio de los caballos.

La actual tendencia a definir al Acompañamiento Terapéutico como un dispositivo, a mi gusto, tampoco favorece este esclarecimiento. Mucho menos en su cruce con esa noción que Deleuze y Guatari, toman prestada de Wittgenstein: el dispositivo como rizoma. ¿Qué caracteriza a un rizoma? Como los bulbos y tubérculos, el rizoma se despliega en una multiplicidad de formas expandidas en cualquier dirección. Cualquiera de sus puntos puede conectar con cualquier otro. No hay un punto central, cerrado en sí mismo, que sirva como núcleo. No hay carretera principal, constituye un modelo acentrado, se asemeja a una red. Modifica su naturaleza al tiempo que va expandiendo sus conexiones. Si se llega a romper, comienza de nuevo siguiendo otra línea, sin responder a ningún modelo estructural ni generativo: no exige reconocimiento de estructuras, sentidos, orígenes, o intenciones. Así, el dispositivo como rizoma se ubica en la línea del análisis interminable, quedando por fuera de su campo de observación aquellos descubrimientos que marcaron de manera esencial la experiencia freudiana, conduciendo a Freud –y luego a Lacan–, a la formulación de ciertos conceptos esenciales a la ética del psicoanálisis. El sujeto, en tanto sujeto del lenguaje, es por definición sujeto dividido. Y esa división subjetiva, inconciente y estructural, afortunadamente o no, nos diferencia de las papas y otros vegetales rizomórficos.

El Acompañamiento Terapéutico como dispositivo, en esta acepción rizomática, se ajusta muy bien –por supuesto– al momento inicial de cualquier intervención. Y en verdad, no podría ser de otro modo, aún en los casos en que su presencia es requerida en la temporalidad de la urgencia, ante la irrupción de la crisis, e incluso luego, en su posterior atravesamiento. Pero esa indeterminación –propia de los movimientos que, en el ajedrez, siguen a la apertura– pronto encuentra sus límites. Algo siempre nos toma de sorpresa justo en el instante en que las cosas parecían comenzar a marchar. Es el encuentro con lo inconciente, con la transferencia, con la pulsión –que en su cruce con la repetición, en la compulsión de repetición, se nos revela como pulsión de muerte–. En el ominoso encuentro con eso, en suma, que habita parasitariamente al sujeto, que lo hace marioneta de sus juegos, lo fragmenta, lo muerde por dentro y fuera en su cuerpo y en su alma, haciéndolo puro objeto de una maquinaria de goce que no puede detener. A partir de ese encuentro, toda intervención rizomática estará condenada al fracaso, si en su polifonía de recursos no alcanza a distinguir con precisión –y a desactivar, para liberarlo–, aquellas alienantes voces del Otro en las que el sujeto se extravía. Recién allí –y sólo allí– cada integrante del dispositivo deviene función, revelándose con mayor nitidez el lugar al que es convocada su propia figura en la realidad psíquica de ese sujeto; vale decir, su lugar transferencial, como pieza no tan fácilmente sustituible en el andamiaje de la cura.

Se trata de una apuesta fundamentalmente ética, y vale la pena advertir que no hay ética sin implicación. Esto nos obliga a tomar posición, a desechar las recetas y los métodos Prêt-à-porter. A dejar por momentos nuestros propios ideales y objetivos –en caso de que los tuviéramos– en suspenso, con el temple y la paciencia necesarios para que el sujeto, en su condición de deseante, aún con todos sus infortunios, pueda finalmente advenir. Procesando de ese modo aquellos montos de angustia propios y ajenos que inevitablemente se ponen en circulación, justamente, cuando nuestras intervenciones comienzan a dar en el blanco –muchas veces, sin que sepamos muy bien por qué. Pudiendo extraerse a partir de ello, retroductivamente como diría Peirce, cierta lógica de la cura no deducible de nuestro bagaje de conocimientos previos. Lógica que apenas se puede comenzar a captar cuando aquellas fuerzas en tensión que sobredeterminan el padecimiento psíquico y la alienación de ese sujeto, se empiezan a desplegar transferencialmente en el seno mismo del dispositivo.

________________
1. Para mayores referencias sobre el tema, ver Wolfson, M.; Mauricio Goldemberg: una revolución en salud mental, Buenos Aires, Capital Intelectual, 2009.
2. De Lima Palombini, A.; y otros; Acompanhamento Terapêutico na Rede Pública, Porto Alegre, UFRGS, 2004.
 
 
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