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   Los autismos

Entradas y salidas al autismo
  Por Norma Bruner
   
 
Llegan R y sus padres a mi consultorio a una semana de que cumpliera sus 3 años. Traen “de regalo” un diagnóstico de autismo realizado por la psicoanalista que decide no tomarlo en tratamiento –quien me lo deriva–, y “para rematarla” dos diagnósticos de TGD tipo autista (según DSMIV). Uno de la psiquiatra infantil, el otro de la neuropediatra, y múltiples estudios realizados en prestigiosas instituciones de Buenos Aires que descartan organicidad sobreagregada específica.
Luego de las entrevistas preliminares, con R, sus padres, la neuropediatra, la psiquiatra infantil y el jardín al que concurre, ratifico y suscribo el diagnóstico de autismo. Les aclaro a los padres que “quizás” R tenga la oportunidad de poder modificar y equivocar este diagnóstico si están dispuestos al arduo, largo e incierto camino de apostar y suponer en él, un sujeto a escuchar aunque no diga palabras, grite y pegue alaridos estremecedores e insoportables, se agite y/o aletee sus manos cada vez que algo interrumpe su quietud, o se balancee “sin motivo”. Sobre todo cuando cualquier persona intente acercarse, hablarle, y R no se deje tocar, se enoje todo el tiempo, o se quede ausente e indiferente durante horas mirando de manera fija –como perdido– “el más allá”. O se tape los oídos para que no “le entre” lo que se le dice, negándose sistemáticamente al encuentro de miradas y/o a responder cuando se intente “conectar” con él, no así cuando se trata de satisfacer sus rutinas o necesidades, o “esté obsesionado” por girar, golpear y tirar objetos, o girar su cuerpo “como si fuese un trompo viviente”.

Ningún aspecto de su desarrollo o de los circuitos de intercambio primordiales entre él y ellos ha sido fácil, más bien todo siempre les resulto “difícil, incomprensible e ininteligible”.
Nada de su vida está ordenado por las leyes de la alternancia significante. Todo intento de regulación simbólica e introducción de un ordenamiento común en la cotidianeidad, les ha sido imposible como padres tornándolos impotentes, se declaran “casi vencidos pero sin renunciar aún a dar pelea”. La tristeza parece infinita, por sentirse ellos rechazados. Prefieren no hablar y abrir estos sentimientos para “no caerse” y lo peor es que “no saben por qué esto ha sido así, nada se les ocurre al respecto”.1

Trabajo con ellos su imprescindible participación en el tratamiento y que iremos construyendo juntos la modalidad del mismo. Aceptan la propuesta.
A diferencia de ésta, en la mayoría de las consultas, supervisiones o ínter consultas, me he visto cada vez con más frecuencia en la posición, de NO confirmar el diagnóstico de autismo preliminar.
La medicalización de la infancia, los etiquetamientos, el avance de sectores positivistas-cognitivos conductuales, órganogenetistas, psicogenetistas, y paradojalmente también desde el psicoanálisis las lecturas “estructuranogenéticas” de la constitución del sujeto en la infancia, fueron ganando terreno, ampliando influencias y dominios.

El autismo infantil es hoy más que nunca un campo de atención, de investigación, de intereses cruzados y por ende de disputa. Desde hace casi cincuenta años se viene acuñando un acervo teórico-clínico producto del trabajo en la intervención psicoanalítica e interdisciplinaria temprana, respecto a los problemas en el desarrollo infantil –tanto en la Argentina como en el exterior–, que merece ser conocido y difundido.
Es a partir del CIE 10 y del DSM IV, que el campo del autismo ha extendido y ampliado sus fronteras –para dichas clasificaciones– como Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD). El avance de este sesgo clasificatorio implica el avance y ampliación de las fronteras del autismo en los diagnósticos actuales y la desaparición de las psicosis infantiles sería decidida. El TGD va a ser reemplazado para constituirse en su lugar los Trastornos del Espectro Autista (TEA).

Se nos imponen hoy más que nunca preguntas: ¿Qué criterios nos obligan a denominar a una posición subjetiva en un niño como autista? ¿Hay “los autismos o tipos de autismo?”. Si el autismo es una modalidad de posición subjetiva de relación al Otro (al significante) en la infancia: ¿Cuáles son las relaciones entre el autismo y las psicosis en la infancia? ¿Es el autismo una cuarta estructura? ¿Hay autismos de origen orgánico y autismos de origen psíquico? ¿Hay salida para el autismo?2
La experiencia clínica con bebés y niños con problemas en el desarrollo, (con o sin base orgánica sobreagregada ) me muestra que en la posición autista y psicótica, se juegan para el niño –en la relación al significante– cuestiones diferentes, y son de tal importancia para la constitución del sujeto que resulta imposible no tenerlas en cuenta en la dirección de la cura sin afectarla seriamente.
Una de las consecuencias clínicas de la ampliación y extensión de las fronteras del diagnostico de autismo hoy, es –a mi manera de ver– que niños psicóticos son tomados por autistas y viceversa, y que a niños que “no se sabe que son”, se los denomina como autistas o TGD.

El niño ha sido históricamente un objeto de difícil diagnóstico ya que su posición subjetiva no está decidida ni es definitiva. Es más, es susceptible de modificaciones en ciertas condiciones clínicas precisas y rigurosas.

A) Autismo y psicosis: posiciones subjetivas diferentes

En el libro Duelos en Juego3, propusimos que:
La operación de aceptación, inscripción, y/o entrada simbólica, o la operación de rechazo y expulsión, recaería sobre distintos significantes según se trate de un caso de psicosis o de autismo. En el autismo si alguna relación al significante podemos reconocer, es la de ausencia de relación, “relación de exclusión” de su posibilidad de ingreso, a todo significante se lo mantiene desconectado y no-encadenado. Mientras que en las psicosis se jugarían los efectos de la significación elemental, des-encadenada y no ordenada fálicamente. (Como ejemplo, en la psicosis melancólica, “ser insignificante” o “el insignificantucho”, es el único lugar de representación posible). En el autismo se jugarían como efecto, el vacío de significación y/o la caída –transitoria o definitiva– de la significación del ser (hace su entrada la “in-significancia” falica radical).
Si el psicótico estaría en el campo de la palabra pero no en el de su función, el autista mantiene su relación al lenguaje y sus leyes, al Otro primordial, pero rechazándola activamente, es una relación de rechazo de relación. El rechazo al significante es absoluto y masivo.
En la psicosis los que están rechazados de inscripción son los significantes de los nombres del padre. El rechazo podríamos decir que es parcial, se rechazan los significantes del orden paterno, mientras que en el autismo se trata de un rechazo total, absoluto y masivo al Otro del significante en cuanto tal.

B) Autismo infantil: girar la cara al Otro

También en Duelos en Juego, escribí la siguiente hipótesis, tomando de Freud y de Lacan, el término Ablehnung –aversión–, para darle un alcance y extensión que estos no dieron –debo aclarar– y a propósito del autismo infantil.4
El fenómeno clínico patognomónico y sello de la posición autista que denotaría la Ablehnung, aversión acontecida, es la elisión del Otro siempre en el campo visual, y la elisión del Otro de manera frecuente en el plano auditivo, así como la huida defensiva frente al peligro que representa el ingreso posible de la diferencia significante en su campo perceptual/sensorial.
El autista, sostiene activamente su exclusión, su no implicación, manteniéndose a distancia para no ser encadenado por el filo mortal del juego del significante como tal y en su conjunto rechazando su posible ingreso.
El deseo literal, desde distintas vías combinadas, de no entrar al juego se apodera del niño en el autismo.

En el autismo se inscribe el rechazo de la admisión-inscripción-entrada del conjunto de los significantes, y como consecuencia, el vacío de significación.
En este sentido en el autismo la posición subjetiva (si acordamos otorgarle dicho estatuto) que la diferencia de otra posición y de cualquier otra relación del sujeto al significante, es sostener activamente la exclusión y no-implicación, es decir producir la aversión del Otro, y para ello hay que “girarle la cara al Otro del significante.”
Sin embargo, ya nos advertía Maud Mannoni: “Puede ocurrir que el niño precozmente perturbado (por razones a veces puramente orgánicas) logre moldear una madre anormal en su rechazo. Se trata de un problema no examinado hasta ahora en profundidad”5.

Hemos ubicado la participación, colaboración y confluencia de distintas vías, ya sea o bien por la vía de la impermeabilidad biológica o capacidad real orgánica de registro al significante, en el caso de problemas genéticos, neurológicos y/o metabólicos que conlleven deficiencias sensoriales, mentales y/o sensoriales, y/o por la vía de la demanda del Otro Parental y su deseo inconsciente, es decir, del “fantasma parental” o subjetividad materna, o por ambas simultáneamente.
Desde distintas vías combinadas, simultáneas y sucesivas, es por donde, en la clínica con niños con patología orgánica, la marca de la afrenta, del menosprecio y desengaño, se puede introducir en el niño y su cuerpo en los tiempos primordiales a la constitución subjetiva.

C) “De entradas y salidas”

La “posición melancólica” en la infancia – como hemos propuesto hipotéticamente– es una de las puertas de entrada o bien a la psicosis melancólica o bien al autismo si la misma se perpetúa y decide.6
Es en múltiples formas clínicas, donde ubicamos aquellas formaciones clínicas tempranas que son las más frecuentes de presentarse en bebés y niños pequeños con deficiencias mentales, sensoriales y motrices, congénitas o adquiridas, y que se pueden presentar también en bebés y niños que no presentan problemas de desarrollo de base orgánica, y esto es algo para resaltar ya que nos lleva a pensarlas como una misma posición subjetiva del niño y su cuerpo en el Otro.
La que denominamos “posición melancólica” es una posición del niño y su cuerpo en relación al Otro que en caso de perpetuarse, puede constituir la puerta de entrada o bien al autismo o bien a las psicosis. Además de múltiples presentaciones clínicas que muchas veces impresionan como afecciones más somáticas que psicógenas.

Citando a Freud: “La Melancolía cuya definición conceptual es fluctuante aún en la psiquiatría descriptiva, se presenta en múltiples formas clínicas cuya síntesis en una unidad no parece certificada y de ellas algunas sugieren afecciones más somáticas que psicógenas”7.

No estamos afirmando que la posición melancólica en la infancia sea la única vía de ingreso al autismo o a la psicosis para un niño, hay otras vías y caminos posibles. Lo que se desprende de esta aclaración y afirmación es que en nuestras investigaciones se nos impone la evidencia de que hay “vías de entrada” y/o “puertas de ingreso” al autismo para un bebé o para un niño. Nuestra hipótesis nos lleva, entre otras consecuencias clínicas, a incluir y seguir investigando, para las intervenciones psicoanalíticas e interdisciplinarias tempranas con bebes o niños con problemas en el desarrollo, “las puertas de entrada y/o las puertas de salida”. La posición melancólica es una de estas puertas de entrada de las más frecuentes para bebés y niños con problemas de base orgánicos sobre agregados. En esta posición sostuvimos que el cuerpo del niño y el niño como objeto darían encarnadura en lo Real al objeto rechazado, no inscripto como perdido simbólicamente al no ponerse en juego los redoblamientos necesarios del duelo de estructura (por el falo) en juegos.
Lo propio de esta posición a diferencia de otras, creemos es la identificación absoluta y masiva del niño y su cuerpo cual memoria viviente real “al objeto rechazado”, que por no ser perdido simbólicamente, por obra del significante falo y su operatoria, queda inscrito, hace su ingreso y retorno, como objeto de rechazo desde lo Real y sus formaciones. En la posición melancólica infantil, “Los juegos de duelo”, juego primordial, constitutivo y constituyente, no ha podido ser jugado “aún”.8

A modo de cierre
R en la actualidad concurre al primer grado de una escuela común del Estado, tiene una maestra integradora que lo ayuda, continúa el tratamiento psicoanalítico conmigo y de psicopedagogía – el que comenzó solo luego de que la terapeuta del lenguaje hiciera un cierre acordado luego de dos años de trabajo conjunto y en equipo –.
En una de sus últimas sesiones conmigo, cuando le comento que me van a venir a hablar su mamá y su papá, mirándome a los ojos me dice que quiere hacerles “un regalo sorpresa” para que ellos vean al entrar. Toma el marcador, y en el pizarrón de pared ubicado al lado de mi escritorio, se dibuja con sonrisa diciendo: “R está felíz”, y luego “para rematarla”, lo escribe al lado del dibujo. Ambos nos reímos con el gozo que nos da nuestra complicidad.9 ??
__________________
* www.normabruner.com.ar.
1. Este no saber no es un no querer saber en el sentido de la represión sino un vacío de saber.
2. Remito al lector a las exposiciones de Alfredo Jerusalinsky y de Héctor Yankelevich en la mesa “¿Qué nos enseña la clínica del autismo, hoy?” que he coordinado (junio 2010, Facultad de Psicología UBA). Publicada en el libro Norma Bruner (coord.) El Juego en los Límites. Eudeba. (2012/ 2da edic 2013).
3. Norma Bruner, Duelos en Juego. Letra Viva. Buenos Aires. (2008/ 3era edic 2013).
4. Remito al lector al Cap. 13 de Duelos en Juego, op cit.
5. Mannoni, M. De un imposible al Otro, Paidós, Buenos Aires, 1985, p. 65, [las itálicas son nuestras].
6. Venimos planteando desde el año 2001 en distintas publicaciones y presentaciones, aquello que luego formalizamos en el 2005-2007 en nuestra tesis de Maestría en Psicoanálisis de la Facultad de Psicología. UBA, y en Norma Bruner, (2008) Duelos en Juego. Letra Viva. Buenos Aires. (3era edic 2013).
7. Freud, S. “Duelo y Melancolía”, [1917 (1915)], en Obras Completas, Amorrortu, 1984, Vol. XIV, p. 241.
8. Norma Bruner, Duelos en Juego. op cit.
9. Esperamos poder comunicar las vicisitudes de este tratamiento en un futuro cercano.
 
 
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