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   El rechazo en psicoanálisis

El rechazo “de” la clínica
  Por Javier Wapner
   
 
Este artículo podría haberse titulado: “El rechazo de la clínica en la clínica”, porque el objetivo es mostrar una paradoja: una clínica que se niega a sí misma.
Entiendo la clínica como una praxis que deviene en experiencia y que no se limita a la mera casuística, aunque nunca es sin ella. Praxis en la medida que se trata de un hacer que requiere de algunas habilidades mínimas. A partir del encuentro con un padeciente y no con una entelequia teórica.

La mera cuestión cuantitativa de la casuística no garantiza ningún aprendizaje si no se extrae de ella una experiencia en el mismo sentido que decimos que quien talla una madera establece una relación particular con ese objeto, un lazo particular sin renegar de la técnica y otros conocimientos generales.
En la formación del psicólogo clínico se da una cuestión particular y paradojal: la mayoría de los que cursan la carrera de psicología siguen esta orientación –la clínica– con una currícula y materias destinadas a dicho objetivo. En general tienen una orientación psicoanalítica.

Aquí vamos al corazón de la cuestión a la que quiero referirme y que puede resumirse en una frase popular: “ni chicha ni limonada”. Se pretende articular ambas cuestiones –clínica y psicoanálisis– en el marco de una enseñanza teórica en la cual ya está determinada desde el vamos qué es lo que debe leerse y qué no, y lo que es peor aún cómo debe leerse un texto. Esto pasa por ejemplo con los textos freudianos. El docente se convierte así en un “guía turístico” que señala los aciertos y desaciertos del autor. Cuál es “la” lectura correcta, desde dónde deben interpretarse. De esta manera queda abortada la posibilidad de la experiencia y del lazo particular que establece el lector con el texto. Experiencia que solo puede realizarse si se dejan de lado fórmulas preestablecidas. A esto se le agrega la proscripción solapada respecto de las distintas orientaciones o escuelas en psicoanálisis acompañadas de “advertencias” acerca de quiénes leyeron bien a Freud y quién no. Quién posee la verdad en psicoanálisis y por ende qué autor no debe leerse. Muchas veces esto suele disimularse enseñando autores posfreudianos ya digeridos por “El Gran Autor”.

El estudiante tiene así “servido” qué es aquello que lo llevará por el buen camino. Se genera una adhesión religiosa, sectaria, fundamentalista que niega desde el vamos el pensamiento crítico y que instala el pensamiento único. Esto tiene una gran similitud con lo que hoy comenzamos a conocer sobre los medios de comunicación monopólicos. Este desarrollo es fruto de muchos años de práctica hospitalaria y de docencia de posgrado con inclusión de prácticas. En estas últimas observo que el practicante muchas veces viene cargado con un “superyó psicoanalítico aplastante”: temor a contar lo que hace por la posibilidad de ser sancionadas sus intervenciones como “no psicoanalíticas”. Esto es reforzado por supervisiones en las que ante el menor “desvío” el Super-Visor sentencia: eso no es psicoanálisis. El practicante entonces nos pregunta: “¿será poco psicoanalítico lo que hago?, ¿estaré haciendo psicoterapia?” ¡Paradoja!: apenas si se le ha ofrecido el contacto con la clínica.

Volvemos entonces a lo planteado en el comienzo. Lo primero negado en la formación es la propia experiencia con la clínica. Programas de estudio en los cuales no se ofrecen los mínimos dispositivos para dicha praxis. Los niegan, los escamotean, los reducen a presentación de casos clínicos o a los historiales freudianos. Se cree así transmitir qué es una psicosis o una neurosis de acuerdo con preconcepciones que derivan de un supuesto saber acerca de en qué consiste tal o cual estructura sin tener el mínimo contacto con los fenómenos y las manifestaciones que la praxis nos ofrece.

De allí nos hacemos las siguientes preguntas: ¿sabemos por ejemplo en qué consiste un proceso esquizofrénico? ¿Podemos detectar sus momentos iniciales, sus modos de evolución, o las manifestaciones clínicas en las que puede enmascararse? ¿Estamos familiarizados con aquéllo que en los libros se llama percepción delirante primaria, acompañada del derrumbe que se manifiesta en la extrañeza, la despersonalización, la perplejidad o el patetismo?
¿Sabemos dirigir una entrevista para detectar las manifestaciones de lo que se conoce como automatismo mental?, ¿o bien obtener datos en la observación de la mímica, los fenómenos motores, las discordancias afectivas? ¿Tenemos en cuenta que aun así podemos estar ante un fenómeno transitorio? ¿Qué indicios nos llevan entonces a diferenciar una despersonalización psicótica de una neurótica? No es mi intención en este artículo hacer todo un desarrollo de la semiología, solamente señalar que estos son elementos que solo pueden conocerse en una experiencia profunda, con el desarrollo de habilidades para observar, percibir, preguntar, repreguntar.

Por el contrario, observo que en las entrevistas el practicante sólo está en la búsqueda de si, por ejemplo, hay o no función paterna, siendo que para llegar a este plano se debe haber atravesado por una experiencia muy particular: poder articular desde los fundamentos teóricos e inferir de los mismos fenómenos forclusivos, represivos, renegatorios o modalidades transferenciales. Pero ese es otro cantar.
Porque para poder hacer converger los fenómenos clínicos con la articulación de aquello que brinda la escucha psicoanalítica, mínimamente se debe poder haber atravesado una experiencia a veces también escamoteada: el análisis propio. ¡Otra paradoja!: se habla del rechazo del inconsciente en el paciente siendo que muchas veces este rechazo está en el mismo analista si no ha sido tocado por la vivencia propia en lo que respecta a lo inconsciente, al atravesamiento de la angustia, el conflicto interno, la experiencia dolorosa de nuestras peores mociones pulsionales por mencionar algunos tópicos.

Pero volvamos a la praxis clínica y al ejemplo del proceso esquizofrénico. ¿Sabemos diferenciar a este del delirio paranoico o el parafrénico? ¿Tenemos los elementos para detectar si ante un fenómeno psicótico se está ante un episodio tóxico u orgánico? ¿O si estamos ante la presencia de una reacción paranoide o una psicosis reactiva breve en una descomposición neurótica? ¿O cuándo lo que se manifiesta es un delirio histérico?
Aparte de las teorías de la angustia ¿Qué experiencia tenemos de sus manifestaciones? Es muy probable que nos encontremos ante alguien que nos diga que “el psicótico no se angustia” con la misma liviandad en que se piensa que no puede entender un chiste. Si esto muchas veces es negado en la enseñanza teórica ¿Por qué debo encontrarlo entonces en la práctica clínica?

Aun más ¿Cómo podremos entonces familiarizarnos con aquello que han sido llamadas por Winnicott agonías o derrumbe, o las ansiedades primitivas de las que hablan los kleinianos, las angustias narcisistas o de desintegración que no son meras entelequias teóricas sino hallazgos de quienes han trabajado con pacientes severamente perturbados? ¿Cómo podemos hablar de patologías límites si nos dicen que ese no es tema del psicoanálisis?
Quienes trabajamos con este tipo de patologías hemos podido entender aquello de “angustia impensable o duelo imposible”. Solamente en el trabajo con psicóticos podemos anoticiarnos de la eclosión patética del brote. Vivencia terrorífica a partir de la cual entendemos que muchos autores nos hablen de angustias psicóticas. O bien entender aquello que se denomina pérdida de significación o la metáfora de la carretera principal. O bien; en el lenguaje de otros autores, el desmoronamiento del yo de alguien que es “tomado” por pensamientos o voces que hablan en él. Aparatos que manejan su cuerpo y su voluntad. La televisión o la radio que comentan sobre sus actos.
Muy diferente a esto es la interpretación sistematizada de un paranoico donde todo lo que ocurre es autoreferencia. ¿Cómo detectar en un supuesto relato coherente una significación coagulada? ¿Cuándo podemos decir que un objeto o palabra hacen “signo”?
¿Qué conocemos de aquello que se generaliza como depresión frente al relato de paciente o del familiar?, ¿estamos atentos ante la posibilidad de un retraimiento que es la última defensa frente al derrumbe psicótico? ¿Qué diferencia esta “depresión atípica” de la astenia en un neurótico obsesivo producto del agotamiento que se parapeta en la duda como claudicación frente al deseo?

Muchas de estas cuestiones, pero no todas, a veces nos son facilitadas por esa herramienta artesanal llamada semiología. Pero es verdad también (como vemos en muchos psiquiatras) que si ésta es aplicada mecánicamente se terminan encontrando allí aquellos signos o síndromes estudiados en un manual. Desde ya uno no debe caer en la ingenuidad de creer que los fenómenos hablan por sí mismos. Así como rechazo el teoricismo acrítico, rechazo el pragmatismo ingenuo. No obstante insisto en la necesidad del desarrollo de la habilidad clínica comparable a la que requiere un oficio. Como la del carpintero o el herrero conocedores de sus técnicas de la madera o el metal con el que trabajan y del uso de las herramientas. Lo que diferenciará unos de otros será aquello que no nos es dado ni en los manuales ni en la casuística. Se trata de una articulación intrínseca en la que cada uno imprime su estilo, que siempre chocará con las indicaciones de la ortodoxia. No obstante, insisto, en la carencia curricular que hay de estas prácticas para la formación de quien se interese por la orientación clínica, sea psicoanalítica o no. ¿No es acaso contradictorio que alguna de estas materias estén dadas por ayudantes que nunca han tratado tan solo a un paciente?

Me recuerda a un viejo maestro que solía indignarse y me decía: “pero si éste no ha visto un paciente ni en una postal”.
Lo digo con la misma convicción con la que considero indispensable el estudio exhaustivo de la teoría, el cual por más avanzada que este nuestra práctica nunca deberá abandonarse. Pero entonces la oferta teórica deberá ser amplia, generosa, y no manipulando al estudiante y decidiendo de antemano qué es aquello que lo desvía o no de una supuesta pureza.
Se debe incentivar por el contrario que cada uno pueda encontrar la lógica del autor, cuál es la condición de producción de su teoría, el campo clínico del que extrae la misma, sus referencias epistemológicas. Y mucho más aun (ciñéndonos por ahora al psicoanálisis) en qué sentido nos habla de pulsión, yo, representación, sujeto, self, etc. ¿Qué hace que admita o rechace el concepto de pulsión de muerte? ¿Es igual éste en Freud, Klein, Lacan o Green?
Trabajo intertextual que adquiere fuerza, vivacidad y lógica en el encuentro clínico y nuestro propio análisis. Pero para ello insisto, debe ser replanteada la formación de grado y postrado. Garantizando la pluralidad y el abordaje crítico en la teoría. Ofreciendo dispositivos clínicos que permitan hacerla interactuar dialécticamente. Ya sea en el ámbito de un hospital o un centro de salud.
Tal vez esto permita contrarrestar el adoctrinamiento y la enseñanza culpabilizante de aquellos “gurúes” que sentencian: “eso que hace usted no es psicoanálisis”.
 
 
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