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   La función del acompañar

Acompañamiento Terapéutico, su valor como dispositivo
  Por Susana  Kuras de Mauer
   
 
Durante estas últimas cuatro décadas perseveramos en el intento de caracterizar al acompañamiento terapéutico. Dar cuenta conceptualmente de una práctica clínica que asienta sobre la permanente variación nos resultaba impensable. Transmitir con algún término de qué se trata esta rareza de ser AT no fue un desafío sencillo. ¿Se trata de una técnica? ¿una profesión? ¿una estrategia terapéutica? En distintos momentos pensamos al acompañamiento como un aporte complementario al trabajo psicoterapéutico y psiquiátrico, como un agente en Salud Mental, como parte de un tratamiento de abordaje múltiple.1

La historia del acompañamiento fue construyendo un cuerpo teórico, una técnica, instituciones asistenciales, espacios de formación y leyes que regulan su ejercicio. Pese a la enorme variación y diversidad que plantea en la práctica clínica, en todas las categorías nosográficas, y en todas las edades de la vida el ejercicio del acompañamiento está atravesado por algunas marcas que la definen. “El cauce por el que discurre esta práctica subjetivante es el de la clínica del desvalimiento. Es la dimensión del dolor psíquico aquello que expone a estados de desamparo y carencia.La intemperie emocional es nuestro suelo”.2

Quienes hemos recorrido el proceso de crecimiento y consolidación de este quehacer, padecimos durante mucho tiempo el desconcierto de los legos, la resistencia de los psiquiatras y la aprehensión de los psicoterapeutas para incluir en su estrategia de abordaje acompañamiento terapéutico. Esta inserción profesional encuentra hoy en el concepto de dispositivo una perspectiva filosófica que creemos útil para ser pensada.
Muchas veces las limitaciones para explicar qué es concretamente un AT entorpecieron su integración con los demás colegas de un equipo. La imagen de ser el comodín del mazo, que interviene con voluntad y entusiasmo llenando huecos, sin encuadre (aparente) ni reglas del juego, incrementaron la desconfianza en los posibles aciertos de la indicación terapéutica. Más aún, debilitaron la valoración y el reconocimiento de lo original de su aporte, porque si de comodín se trata, nadie duda lo eficaz que resulta contar con él cuando no hay nada mejor a disposición. Tampoco caben dudas de que por dicha versatilidad operativa no le es reconocido un valor singular en la labor que especificamente realiza y para la que fue formado.

Si hoy fuésemos sorprendidos con la pregunta, que pese a los años transcurridos, retorna con insistencia, podríamos aventurar como respuesta: el acompañamiento terapéutico es un dispositivo. De ahí que este concepto bisagra diera origen a un nuevo libro, “El Acompañamiento Terapéutico como Dispositivo”, actualmente en prensa (Editorial Letra Viva), escrito en coautoría con Silvia Resnizky.
La filosofía de los dispositivos fue introducida por Michel Foucault y retomada con un exhaustivo análisis por Gilles Deleuze y Giorgio Agamben. Nuestra aproximación a la arquitectura conceptual de estos pensadores contemporáneos no tiene, en nuestro caso, otro objetivo que introducir un modelo de pensamiento que, como tal, plantea aspectos consonantes con nuestro tema en cuestión.
El término “dispositivo”, tanto en el empleo común como en el foucaultiano, parece referir a la disposición de una serie de prácticas y de mecanismos con el objetivo de hacer frente a una urgencia y de conseguir un efecto. De este concepto, nos interesa rescatar tres aspectos: la naturaleza estratégica del dispositivo, su heterogeneidad y su entramado en red.

Para referirse al dispositivo, Deleuze lo describe como “una especie de ovillo o madeja, un conjunto multilineal… compuesto por líneas de diferente naturaleza […] que siguen direcciones diferentes”.3

El acompañamiento también es una especie de madeja compuesta de fibras heterogéneas, desparejas. Un ovillo es algo que preanuncia más de un destino posible. Se presta, en cualquier caso a hacer algo con él. Un ovillo, por ejemplo, es un abrigo en potencia. Tiene por delante la posibilidad de transformarse en algo nuevo. Pero la trama de la malla no está en el origen, hay que tejerla. En un libro anterior aludimos a un estado de disponibilidad móvil en el acompañante, necesario para ejercer su función terapéutica. Ese particular posicionamiento de apertura es, como en el caso de la madeja, el punto de arranque del tejido ulterior.
Las líneas de un dispositivo “…forman procesos siempre en desequilibrio”. Esta inestabilidad es uno de los aspectos más relevantes del acompañamiento como propuesta terapéutica. Se trate de las oscilaciones del encuadre, o de los bruscos vaivenes emocionales de los pacientes, no es la continuidad serena una cualidad del acompañamiento. El equilibrio, cuando se lo percibe, es siempre provisorio. Estar advertido y preparado para ello ayuda a evitar que el furor curandi produzca expectativas de reparación maníacas que inevitablemente llevan a un desencuentro con el paciente y, consecuentemente, frustran al AT.

Al disponernos a pensar un dispositivo desde su indeterminación constitutiva, nos enfrentamos tanto con sus potencialidades como con las dificultades que esto nos plantea. La transformación permanente es propia de la complejidad. Es la apertura a la creación de una estrategia “a medida”, la mayor de sus riquezas. Nuevas líneas de enunciación reformulan desde otros ángulos el sustento y el sentido del acompañamiento terapéutico. Las transferencias múltiples que se entrecruzan en dispositivos clínicos conjuntos alojan corrientes diversas de la vida psíquica del paciente. La construcción, el despliegue y la disolución del vínculo transferencial operan con diferencias sustanciales en cada vínculo. Hay un descentramiento de la transferencia que en algunos casos se expresa en forma disociada o en otros se desglosa, diversificándose con variaciones sutiles entre los distintos profesionales que asisten a un mismo paciente. En general, con los AT se gestan modalidades transferenciales fusionales o persecutorias. Así como en el espacio analítico suelen reeditarse los vínculos parento-filiales, en la interacción con los AT se escenifican predominantemente lazos fraternales.
Mediante procesos autoorganizadores, cada dispositivo crea sus propios determinantes, así como define sus objetivos. Pero esta característica fue causa, a su vez, de serios inconvenientes. La falta de coordenadas constantes nos ha dificultado tanto la conceptualización teórica del acompañamiento como la legitimación de su inserción en la sociedad. El tenor de novedad de las propuestas terapéuticas de acompañamiento, no solamente generó resistencias en el “mundo psi”, sino que en el entorno social (familiares, amigos y colegas cercanos) estuvo subvaluado su alcance. El intento de compararlo y referirlo a otras prestaciones de servicios conocidas (enfermeros, niñeras, damas de companía), lo dejaron muchas veces asociado a un protagonismo equívoco. De hecho, recién ahora las instituciones psicoanalíticas comienzan a ofrecer cursos de formación en acompañamiento terapéutico.

Los enormes márgenes de variación entre las diversas propuestas de capacitación para trabajar como AT fueron otro factor que incidió en cierto desprestigio asociado a este recurso terapéutico. Algo así como si cualquiera puediera ejercerlo sin estar preparado para ello. También esto se ha ido transformando. Y de hecho vamos en una dirección que en el corto plazo va a acotar las distancias entre los distintos polos de formación. Atravesar la preparación que brinda una tecnicatura, como aquellas que ya se cursan en varias provincias del interior del país, pasará a ser requisito para el ejercicio profesional.
Legitimación, formación, acreditación y habilitación profesional del AT, están todos enhebrados en una misma categoría de fenómenos. Hoy pensar en todo esto nos lleva a ampliar la clásica definición de su funcionalidad en la práctica clínica, para redimensionarlo.

Ahora bien, esta fuerza expansiva que conquistó el acompañamiento pide a su vez mesura, prudencia y disciplina en el diagnóstico e indicación de esta terapéutica. Resulta difícil tener una conciencia lúcida de sus potencialidades y también de sus límites. Pues el acompañamiento como práctica no es un terreno inmune a desgastes o usos distorsivos, que en lugar de ayudar a tramitar, confundan al paciente o simplemente cumplan un papel protésico poco aconsejable.
La permanente reformulación del sentido de sostener un dispositivo de acompañamiento, así como la revisión de su intensidad y frecuencia hacen también a la dinámica transformadora de esta propuesta. Como bien decía Foucault, “desenmarañar las líneas de un dispositivo es en cada caso levantar un mapa, cartografiar, recorrer tierras desconocidas”, y eso es lo que él llama el trabajo en el terreno. “Hay que instalarse en las líneas mismas, que no se contentan sólo con componer un dispositivo, sino que lo atraviesan”.

Hay otra perspectiva interesante a rescatar en esta manera de concebir la función de acompañar. La disposición a legitimar la fecundidad de los vínculos de paridad dio vigor a una propuesta que asienta sobre el descentramiento creciente del poder médico vertical y hegemónico. Un contexto social en el que se debilitan los lazos de pertenencia, en el que el compromiso y la participación no son referentes que convoquen, necesita más que nunca de propuestas de contención que suplementen esta carencia. La nueva ley de Salud Mental hace explícita esta necesidad proponiendo: “… el proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios de la atención primaria de la salud. Se orientará al reforzamiento, restitución o promoción de los lazos sociales…”4
La dimensión de la alteridad y la recuperación de los lazos sociales vulnerados por la enfermedad fueron siempre consustanciales a la viabilidad de nuestra perspectiva respecto de aquello que en 1980 llamáramos el rol del AT y que hoy definimos como una malla compleja en la que se tejen relaciones entre elementos heterogéneos.

Las lógicas fraternas y sus tramas están directamente relacionadas con el resquebrajamiento de las instituciones clásicas. La crisis del modelo familiar patriarcal, autoritario y verticalista marca un hito histórico que nos ubica en tiempos de transición, que justamente por ser de cambios, resultan difíciles de atravesar.
El trabajo sobre lo fraterno, trabajo arduo y complejo, constituye un recurso de apertura para reposicionar los alcances del acompañamiento terapéutico. Esto se expresa y se traduce clínicamente en la implementación de nuevos abordajes y de nuevos dispositivos. Responde asimismo, a desafíos inéditos que hasta ahora no eran considerados como recursos posibles. Nos referimos, por ejemplo, a intervenciones en el campo educativo o en el apuntalamiento de familias judicializadas en los cuales la inserción de acompañantes puede neutralizar situaciones de violencia, o evitar escisiones entre los distintos contextos en los que participan los hijos.

Los lazos de paridad, que asientan sobre la horizontalidad, habilitan nuevos modos de interacción. Hay en ellos más espacio para la vacilación, el disenso, la confianza y la tolerancia. La posición del acompañamiento entrena para la fraternización de la escucha y esa disposición promueve vínculos terapéuticos cualitativamente diferentes.
Pasaron ya cuarenta años desde el amanecer del acompañamiento. Trabajamos clínica y conceptualmente, puliendo su perfil y aún hoy podemos decir que el acompañamiento es como el block maravilloso: cada situación clínica es una nueva escritura que va haciendo marca y dejando huellas duraderas (Sócrates). Pero es también un acto fundacional, inaugural y único que sucede, como en la pizarra, sobre una superficie que, a su vez, hay que constituir en cada vínculo.

_______________
1. Kuras de Mauer, S. y Resnizky, S.: Acompañantes Terapéuticos. Actualización teórico Clínica. Editorial Letra Viva. Buenos Aires. 2002.
2. Kuras de Mauer, S. y Resnizky, S.: Territorios de l Acompañamiento terapéutico. Ed Letra Viva Buenos Aires. 2005.
3. G. Deleuze, E Baliber, G Dreyfus y otros: Michell Foucault filósofo. Barcelona. Gedisa editorial. 1999.
4. Ley Nacional de Salud Mental sancionada por el Congreso de la Nación. 2010.
 
 
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