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Después del manicomio: ¿qué salida?
  Por Gabriel Belucci
   
 
De la desmanicomialización al desmantelamiento: un debate. Si partimos del gran relato fundacional de la psiquiatría, el hospital psiquiátrico es hijo del ímpetu liberador de la Revolución Francesa, que de la mano de Pinel rompió las cadenas que sujetaban a los locos en el ancien régime. Más allá de la verdad histórica que encierre este relato, es una paradoja que la institución así creada haya devenido con los años símbolo de una nueva alienación: la que según unos perpetuaba, y según otros producía, las condiciones de la locura allí alojada. A raíz de ello, se sucedieron en el tiempo diversos planteos críticos de la institución asilar. El más reciente, el de la antipsiquiatría, cuestionaba la existencia misma de la psiquiatría como una disciplina comprometida con prácticas represivas y desubjetivantes. En la Italia de los Años de Plomo, Franco Basaglia lideraría un ambicioso plan de desmanicomialización que tuvo su primer hito en el cierre del neuropsiquiátrico de Trieste, en 1978. Su premisa era la reintegración de los sujetos hospitalizados a la comunidad, idea con la que el ideal democrático o social podría coincidir fácilmente.

La propagación de esta experiencia en otros países, imbuida como estaba de tales ideales, se encontró pese a todo con situaciones que sus impulsores no previeron. En primer lugar, la inexistencia en muchos casos de ámbitos que material y subjetivamente albergaran a los sujetos externados. La iniciativa italiana preveía que el Estado costeara el alquiler de viviendas en las que pudieran habitar aquellos pacientes sin familia, o cuya inclusión en el medio familiar no fuese viable. Así se hizo también en otros lugares, o bien se implementaron casas de medio camino, que empero no resolvían el problema de fondo. En muchos casos, sin embargo, estas alternativas no pasaron de la letra de las leyes y decretos, y los antiguos internados se encontraron privados de todo lugar habitable, engrosando no pocas veces los ejércitos de homeless de las décadas neoliberales. Lo que es más, el discurso desmanicomializador, emanado de una ideología progresista, proporcionó un argumento inmejorable para muchos gobiernos comprometidos con el desmantelamiento de lo público, como hemos observado muy de cerca en estos años. Como otras veces en la historia, un planteo “de izquierda” fue puesto al servicio de prácticas que se creería opuestas. Pero, si es así, importa replantear la cuestión.

Tal vez sea hora de desarticular una falsa ecuación: la que hace equivalentes desmanicomialización y cierre de hospitales. En nuestro medio, podemos basarnos en dos ejemplos que, considerados en conjunto, marcan un camino posible. El Hospital Borda, por un lado, muestra la aparición, en el seno de una institución originada como un neuropsiquiátrico, de una serie de espacios que introducen otra lógica: desde los numerosos talleres que funcionan en distintos servicios a los colectivos autogestionados como el Frente de Artistas del Borda y la radio La Colifata, sin olvidar el importante lugar que en muchos servicios hemos conquistado los psicoanalistas, comprometidos con el campo del sujeto. Hay también, en algunos servicios, un trabajo en curso –al que los analistas no somos ajenos– en pos de una descronificación que cree las condiciones para devolver a los sujetos psicóticos a algún lazo posible. Por otra parte, Centros de Salud Mental como el Ameghino, ajenos por completo a cualquier lógica manicomial, ofertan un abanico de dispositivos, que incluyen la atención de urgencias y el hospital de día. ¿Por qué no pensar, entonces, en una posible transformación de los antiguos manicomios en instituciones orientadas a una intervención en el campo del sujeto, con la variedad de dispositivos que ello requiere cuando la condición de estructura es la psicosis? Esto nos lleva, por otra parte, a consideraciones que exceden el ámbito de la polis, pero que ninguna política digna de ese nombre podría desconocer.

El sin-salida de las psicosis. El concepto de estructura vino a aportarle al psicoanálisis el esclarecimiento de aporías clínicas y teóricas que la obra de Freud había dejado abiertas. La más importante es la delimitación entre el campo de las psicosis, marcado por la forclusión de la Ley paterna, y el campo (común a neurosis y perversión) en el que esa Ley se prueba vigente. Nada en nuestra experiencia clínica desmiente esta distinción fundamental. Tomarla en cuenta ha permitido, más allá de Freud, avanzar en un tratamiento posible de las psicosis, a partir de atender a la especificidad de su condición.

¿En qué consiste? No me extenderé aquí en disquisiciones que han sido hechas en otros textos1. Acentuaré una idea que está presente desde el inicio de la relectura lacaniana de las psicosis, en el Seminario 3: la condición psicótica se caracteriza por la inexistencia de metáfora. Me interesa, sin ignorar la formulación de la metáfora paterna, considerar la etimología de este término, que es, literalmente, “llevar más allá”. Si el sujeto se constituye alienándose al lugar del Otro, el Padre aporta no sólo la función de un límite, sino la dimensión de un “más allá”. Esta dimensión se despliega en el tránsito por los tiempos del Edipo, y es la que hace posible para el sujeto una salida o, en otros términos, la exogamia.
La clínica atestigua acerca de distintos obstáculos en este movimiento, que la lectura estructural permite pensar. Podría suceder, como en las fobias, que exista un desfasaje entre la eficacia de la Ley y la articulación de la temporalidad edípica. El sujeto, en consecuencia, y aún contando con la función del límite, no alcanza a constituir una escena habitable más allá de la escena familiar. Una paciente de unos 60 años, que vivía en Buenos Aires desde hacía décadas, seguía refiriéndose a la casa familiar, en una provincia lejana, como “mi casa”, a la que debía volver una y otra vez llevada por las caprichosas demandas de su madre. El espacio exterior se constituye entonces como sede de una amenaza permanente, que el objeto fobígeno intenta regular.

En las psicosis, el escollo está planteado en un paso previo. Ausente el significante de la Ley, el sujeto se debate entre dos posiciones igualmente devastadoras: la encerrona endogámica y la errancia. Cualquiera que cuente con alguna experiencia en esta clínica podrá aportar por decenas los ejemplos, que van desde situaciones francamente incestuosas o medios familiares enloquecedores, en un extremo, al crónico deambular hurgando en la basura, reducido el sujeto mismo a un residuo del Otro2, en el extremo opuesto. Pero, entonces, debemos concluir que la condición psicótica se instaura como un sin-salida, si por tal entendemos que nada en la estructura garantiza que alguna salida sea posible. Ello no implica –también lo sabemos– que los psicóticos no puedan procurarse muchas veces esa posibilidad. Y es allí donde los analistas –y cualquiera que se interese por una genuina política de Salud Mental– haríamos bien en poner énfasis.

Instituciones, dispositivos, analistas. No se trata, entonces, de una alternativa simplista entre encierro y liberación, calcada de opciones políticas que pueden ser legítimas en su ámbito, pero que no resuelven la tragedia psicótica. Cualquier política que no tenga en cuenta la estructura, inevitablemente fracasará, salvo cuando su éxito implicara ir en consonancia con esa condición de estructura, arrojando a los sujetos psicóticos a un estado de puro desecho. Que esto es pensable lo corrobora, una vez más, el pasado reciente. Si la apuesta es por el sujeto, es menester tomar otro rumbo.

Pensemos por ejemplo en una paciente de unos 40 años, que durante largo tiempo se había sostenido con una serie de trabajos “en negro”, que representaban para ella un lugar otro a la casa familiar, en la que se recluía en su habitación a escuchar música y leer. Este estado de cosas se alteró a raíz de una compleja conjunción de circunstancias. La primera de ellas, el conseguir, y luego perder, un empleo en una ONG que significó su inscripción formal como trabajadora, pero que además le aportó un ideal social del que hizo su causa. La segunda, una disputa familiar que intensificó las demandas hacia ella, llevándola al punto de encontrarse “acorralada” en su casa. La esperable descompensación –episodio alucinatorio con ideas persecutorias– fue seguida de una breve internación que, si bien resolvió el punto de urgencia, planteó ciertos problemas al momento de habilitar su salida. Devolverla sin más al entorno familiar era tener la seguridad de una pronta descompensación. Se pensó en un hospital de día, dado el valor que para ella tenía el trabajo, pero algo hacía obstáculo: la falta de pago. El pago, como hemos discutido en otro sitio3, suple no pocas veces en las psicosis la medida fálica que no hay. Conseguir un nuevo empleo era poco viable en esas circunstancias. Finalmente, y dado su buen nivel cultural, surgió la posibilidad de hacer trabajos puntuales como correctora ortográfica para la ONG que la había empleado. La pregunta era si esto sería sostenible. Por otra parte no resolvía el hecho de que la mayor parte del tiempo trabajaría en su casa.

Del testimonio de Élida Fernández4, extraemos otro recorte que nos interesa. Es el caso de Jaime, un paciente crónico considerado “peligroso” a punto de ser trasladado a una colonia. El tratamiento se inauguró con una condición: que si él quería agredirla se retirase, ya que no lo atendería en ese caso. Internado luego de incendiar su casa, después de un insoportable encuentro sexual con una mujer, el trabajo analítico giró en torno de la referencia al fuego. No fue un proceso lineal, sino discontinuo. Como momentos en ese recorrido, podríamos recortar el encender los cigarrillos de la analista para que no se quemase, regalarle un encendedor y comprar otro idéntico para él mismo, una intoxicación con alcohol de quemar y, finalmente, la idea de trabajar repartiendo cargas para encendedores, en torno de la cual se organizó una posible suplencia. La salida, como espero se advierta, estaba lejos de ser una posibilidad al comienzo. Fue el punto de llegada de un largo y accidentado trabajo, que puso a prueba la posición de la analista.

Podríamos aportar más referencias, pero estas dos alcanzan para indicar una dificultad: producir un “más allá” al sin-salida de las psicosis. Y también una apuesta: que ese “más allá” finalmente advenga. Ello tiene como condición sine qua non el atender a la singularidad de cada desanudamiento y de los posibles recursos supletorios que cada sujeto encuentre.
Hasta tanto ello ocurra, es preciso recordar que un instrumento como la internación puede proporcionar una primera barrera al goce intrusivo del Otro, toda vez que no parece haber otra salida que el pasaje al acto, y un lugar que se instituya en alternativa a la pura errancia. Que los propios sujetos requieran no pocas veces la internación atestigua esta doble función. Cierto es que la internación concurre con frecuencia a replicar la condición estructural, cuando la cronificación parece cerrar todo horizonte.

Por eso, no se trata aquí de ningún maniqueísmo que oponga al cerco manicomial la liberación de los alienados para su inserción en la polis. Consideramos, por el contrario, que el cerco está dado por su carácter de desafectados de una Ley fundante. Ir más allá de ese cerco es un proceso singular que a veces los sujetos psicóticos realizan por sus medios, pero que muchas otras requiere el acompañamiento de un analista, una diversidad de dispositivos clínicos y el marco institucional y legal, en el que la internación puede ser una instancia necesaria. Si hay algo en lo que el psicoanálisis puede coincidir con el discurso progresista, es en la importancia de que esa instancia no sea la única, y que el trabajo se oriente en sentido opuesto a cualquier cronicidad. Ese trabajo, aun sin garantías, se ha demostrado posible. Es allí donde el psicoanálisis, praxis del sujeto, se enlaza –nunca sin corte– al campo de la salud llamada pública, tal como estaba escrito desde hace siglos: salus populi suprema lex est.

______________
1. Véanse en particular el escrito clásico dedicado por Lacan a esta cuestión y el extenso comentario de Alfredo Eidelsztein en su libro sobre las estructuras clínicas. Cf. LACAN, J., “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis”. En: Escritos 2, Siglo XXI, Buenos Aires, 1995; EIDELSZTEIN, A., Las estructuras clínicas a partir de Lacan, Letra Viva, Buenos Aires, 2001, vol. I. Trabajé también estas cuestiones en el ensayo que le dediqué a las psicosis. Cf. BELUCCI, G., Psicosis: de la estructura al tratamiento, Letra Viva, Buenos Aires, 2009.
2. La psiquiatría contemporánea ha encontrado, involuntariamente, un acertado nombre para este último estado, al bautizar a una forma clínica de la esquizofrenia como “esquizofrenia residual”.
3. Cf. BELUCCI, G., Psicosis: de la estructura al tratamiento, Letra Viva, Buenos Aires, 2009, pp. 194-195.
4. Cf. FERNÁNDEZ, E., Diagnosticar las psicosis, Data, Buenos Aires, 1995, pp. 157-165.
 
 
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