Inicio   |   Login   |   Registrarse   |   Quienes Somos   |   Contacto   |   STAFF     
BOTONERA EN IMAGEN
 
 
 
Facebook Twitter
   Diagnóstico en psicoanálisis

Fenomenología subjetiva y diagnóstico metapsicológico en patologías límites
  Por Javier Wapner
   
 
El límite borroso que separa a veces las neurosis graves de las patologías límites, o bien de ambas con la psicosis, nos hace pensar que no existen formas puras si es que tenemos en cuenta no solo un eje a partir del cual entender las diferencias estructurales, como por ejemplo, a partir de las vicisitudes de las corrientes psíquicas que se generan en derredor de la angustia de castración.
Debemos hacer jugar distintos operadores clínicos que he definido en mi libro Metaclínica de los Bordes como conceptos flotantes. No hay duda de que la formación teórica a veces es rígida y lleva a adaptar un caso clínico a modelos prestablecidos. Esto tapona nuestra plasticidad e impide dejarnos atravesar por la experiencia y abrirnos a diferentes teorías que han surgido del seno del psicoanálisis y que muchas veces la burocracia que las administra determina como no psicoanalíticas.

He propuesto también el concepto de “metaclínica” como una actitud dinámica que consiste en poner en tensión los conceptos flotantes con la experiencia clínica, dependiendo de la capacidad creativa del analista para poder hacer uso de su caja de herramientas. Entre ellas tomaré el concepto de “modos de funcionamiento mental” y con él retomar la noción de “aparato psíquico” que, en términos esquemáticos, entiendo como una interfaz entre el soma y la realidad, siendo portadora ésta de las significaciones socioculturales e históricas. Su conformación más o menos normal o más o menos deficitaria nos hace pensar que dicho aparato funciona de acuerdo a ciertos mediadores que permiten la transcripción a través de estratos que logran una transformación de lo que ingresa desde el interior del aparato (soma) o desde el mundo externo.

Esta cualificación de los estímulos, que surgen de ambos extremos, se da a través de:
La red representacional cuya “arborificación” permite dar cauce a las excitaciones.
Una delimitación plástica de los márgenes del aparato que podemos imaginar como una membrana limitadora, una envoltura que es psíquica y corporal al mismo tiempo y cuya representación intrapsíquica es la del yo corporal. Es merced a ésta envoltura que nos vivimos como una interioridad.
A continuación, propongo la noción de “fenomenología subjetiva” como metodología de abordaje para inferir estados afectivos del paciente que indican cómo es vivida tanto la interioridad en relación a la capacidad representacional como a sus envolturas psíquicas.

En términos generales, el paciente neurótico soporta volverse sobre sí en este doble sentido, es decir, el de hacer un movimiento regresivo por medio de la asociación libre a esta trama representacional y descomponerla, pues cuenta con un armazón fantasmática en la que dirigir su mirada. Al volverse sobre sí puede soportar lo que Winnicott ha llamado un “estado no-integrado sin peligro de desmoronamiento”. El sueño, el fantasear del ensueño diurno, la capacidad de estar sólo son ejemplos de esta capacidad.
Esta capacidad esta garantizada tanto por la trama fantasmática pero también porque el self puede expandirse dentro de límites que garantizan que el quantum pulsional se mantenga dentro de una envoltura psíquica que opera como continente.

En las neurosis los momentos de detención asociativa, así como la emergencia de la angustia, señalan desprendimientos pulsionales que no encuentran ligadura representacional y que el yo utiliza como señal.
Pero esta forma ideal del aparato no es la que encontramos en la clínica de las patologías graves. Cuando un paciente presenta angustias difusas, vivencias de aniquilación, vuelven a ponerse en juego los dos tópicos señalados pero en su polo deficitario, a saber: pobreza representacional y fantasmática.
Dificultad de volverse sobre sí por las grietas simbólicas de un entramado representacional empobrecido y a su vez por la amenaza de rebalsar los límites de una envoltura endeble. La amenaza ya no es la de un desprendimiento pulsional que se traduce en la angustia señal, sino la de una desintegración yoica. Es lo que conocemos como angustias narcisistas y que han sido denominadas por diferentes autores como angustias de desintegración (Kohut), agonías y miedo al derrumbe (Winnicott), angustias arcaicas o psicóticas (Klein, Bion, Bleger).

En consecuencia hallamos un modo de funcionamiento límite el cual no implica inferir rápidamente el diagnóstico de borderline o psicosis sino al menos el de una estructuración precaria del aparato con un funcionamiento acorde. No obstante muchas veces la mixtura de la clínica muestra la coexistencia de los dos modos de funcionamiento en que tendremos que discernir cual es el modo predominante.
Además, el clínico debe detectar una forma de funcionamiento más o menos constante para diferenciarlas de momentos episódicos de descompensación neurótica, que algunos autores llaman “vacilación fantasmática” y que considero como conmociones internas pulsionales y traumáticas que disparan un quantum de excitación que excede momentáneamente la capacidad de ligazón y conmueven temporalmente la membrana envolvente.

Por el contrario, en los casos límite y en otras patologías graves el déficit es estructural merced a una constitución precaria del aparato y en cuyo comienzo inferimos formas de funcionamiento objetal con graves fallas en el proceso de narcisización. En relación a esto sostengo desde el punto de vista diacrónico un origen simultáneo del yo y la representación: en los comienzos de la vida es el otro quien opera como aparato psíquico prestado devolviendo en forma cualificada las excitaciones que surgen del entorno y del soma del infans. Un objeto suficientemente bueno permite trazar sobre la dispersión somática una superficie extensa, consistente, cuya envoltura contiene los primeros esbozos del ello. Estamos en el plano del narcisismo primario.

El suministro narcisista depende de una constancia objetal suficiente que tiene como contrapartida un retiro gradual. Estamos en el plano del Fort-Da.
Tras este retiro gradual se constituyen simultáneamente:
Un yo psíquico-corporal incipiente que opera como membrana envolvente. Mantiene una relación continente-contenido con el mundo interno. Opera como membrana antiestímulo respecto al mundo externo.
Tras la pérdida del objeto quedan trazadas huellas mnémicas que son los esbozos de la representación. Estos trazos formarán las primeras constelaciones que atraerán sobre sí las investiduras objetales ulteriores. Estamos en el plano de la represión primaria.

En función de esto postulo que el yo y la representación son en sí mismos inconscientes.
Ahora bien, dado el déficit en la constitución de estas instancias, no solo encontramos las angustias mencionadas pues el sujeto activa estrategias para eludir el dolor que implica la amenaza de su supervivencia psíquica. Mientras el neurótico se defiende de la amenaza pulsional mediante la represión y sus subrogados, el paciente límite escinde estas vivencias, se atrinchera en formas esquizoides, ubica partes de su self por fuera de sí mediante la identificación proyectiva. Y por sobre todo trata de taponar su hemorragia libidinal con actings, impulsiones, adicciones, manipulación de objetos. El neurótico, por el contrario, puede anclar la pulsión en síntomas y formas de compromiso más o menos estables.
¿Cómo inferimos las formas descriptas anteriormente de funcionamiento límite?: postulo que tienen su correspondencia transferencial, pues las carencias objetales que están en la base de la estructuración psíquica –debido a las fallas del otro primordial– generan demandas desmesuradas allí donde el neurótico siente pudor.

Son estas formas las que Kohut ha llamado transferencias narcisistas y luego transferencias del Self-Object y que se manifiestan por una idealización excesiva del analista o la búsqueda de reconocimiento especular. El paciente demanda ser reconocido en su exhibicionismo pueril o bien está atento a que el analista no falle en las perfecciones que le son transferidas. Todo déficit narcisista se traduce clínicamente en un movimiento oscilante dentro de la sesión entre la idealización y la desvalorización del analista y el sentimiento de triunfo hipomaniaco o de caída abrupta de este yo hipertrofiado o inconsistente. El paciente reaccionará entonces frente a las fallas inevitables del analista con ira narcisista, con franca depresión o con fuertes sentimientos paranoides.

Si en la transferencia neurótica el analista es un objeto desplazable, sustituíble, metonímico, en este modo de funcionamiento pasará a ser él objeto. El clínico sentirá contratransferencialmente que tiene que poner más de sí. Oscilará entre fuertes sentimientos de odio o compasión. ¡Entonces habrá hecho el diagnóstico de un modo de funcionamiento límite!
La alternancia antedicha entre desvalorización e idealización no debe confundirse con la ambivalencia que encontramos en las transferencias neuróticas. Dado el mecanismo de represión de las que preceden éstas los sentimientos hostiles se manifiestan en forma indirecta a través de formaciones de compromiso (sueños, fallidos, fantasías) y no dejan de poner de manifiesto siempre una problemática edípica subyacente.
Por el contrario el paciente límite toma al analista como objeto narcisista con demandas cuya lógica es la de todo o nada. Las intervenciones despertarán angustias intrusivas con sentimientos paranoides o bien angustias de abandono con sentimientos depresivos.

Esta polarización es producto de estados escindidos que a veces se suceden en la trama narrativa con enunciados contradictorios que el paciente no puede unir a partir de los señalamientos del terapeuta. Es en este sentido que considero que predomina el mecanismo de la desmentida y que en casos extremos –especialmente cuando el paciente logra unir fragmentos opuestos– se produce un pensamiento confusional, cuasi delirante, dado por un spliting momentáneo y cuyo mecanismo subyacente es el descripto por Bion como “ataque al vínculo” o por Green como “ataque” a la función objetalizante. Es esta modalidad lo que algunos autores como Kernberg han denominado “psicosis transferenciales”.
Me he referido solo a uno de los modos pertenecientes al espectro de patologías límites y que en términos generales van del polo actuador al polo depresivo. Esquemáticamente hay tres formas predominantes:
Funcionamiento límite con predominio actuador (le corresponden las características descriptas anteriormente).
Funcionamiento depresivo-dependiente. En estos pacientes los aspectos depresivos se caracterizan por falta de fuerza vital y sentimientos disminuidos de la estima de sí. Viven pegados a los enunciados desvalorizantes de los otros de los cuales no pueden despegarse. He llamado a esta modalidad de relación “incrustación objetal mutua”.

Funcionamiento mental límite de presentación neurótica: corresponde a lo que he abarcado dentro de la estructuración neurótica límite. Predominan las fobias espaciales y a lo largo del tratamiento se detecta una estructuración narcisista precaria que se expresa en el sentimiento de desdibujamiento del yo y un déficit simbólico marcado cuyo correlato es la dificultad para la asociación libre.

Por último la investigación clínica muestra otras modalidades. Por eso he querido resaltar en este escrito la importancia del diagnóstico que va desde la fenomenología subjetiva y transferencial a la detección del modo de funcionamiento mental predominante, es decir, al diagnóstico metapsicológico. En éste se tendrá en cuenta –entre tantos operadores– el grado de falla objetal, la compensación de esto por alguno de los miembros parentales (compensación del polo especular o de la imago parental idealizadora en Kohut), vivencias traumáticas ulteriores por retiro brusco del objeto luego de un buen comienzo (complejo de la madre muerta en André Green). En el funcionamiento sincrónico se puede inferir la desmezcla pulsional de acuerdo a las características regresivas del cuadro, por la hipersexualización de distintas áreas de la vida. Por este trabajo de desligazón escuchamos una pobre trama representacional-narrativa cuya manifestación más común es la falta de historicidad y novela familiar. Al mismo tiempo el clínico capta la endeblez de la envoltura yoica por la hemorragia pulsional que vive el paciente y que se manifiesta en sus angustias desestructurantes. Los modos transferenciales indican la instalación precaria o ausente del sistema de ideales (ideal del yo, superyo). La observación clínica muestra que cuanto más deficitarias son estas instancias mayor dependencia tiene el paciente de los otros o del propio analista.
De esta manera sostengo que debe haber una correspondencia entre la fenomenología subjetiva, la transferencia y los modos de funcionamiento mental. Cuando el clínico tenga claros indicadores de estos entonces pondrá en juego las herramientas pertinentes para la dirección de la cura y no expondrá al paciente a intervenciones “standard” pre-establecidas. No debe olvidarse que la mayoría de las veces las consecuencias de este modo de intervenir son difíciles de revertir en los casos graves.
 
 
© Copyright ImagoAgenda.com / LetraViva

 



   Otros artículos de este autor
 
» Imago Agenda Nº 153 | septiembre 2011 | El rechazo “de” la clínica 
» Imago Agenda Nº 143 | septiembre 2010 | Des-encadenar la psicosis  El odio a la realidad en la obra de W. Bion
» Imago Agenda Nº 133 | septiembre 2009 | Semblanza del psicoanalista estructurado como un lenguaje 
» Imago Agenda Nº 127 | marzo 2009 | La curiosidad y sus destinos  Arrogancia y estupidez edípica en la obra de W. Bion
» Imago Agenda Nº 123 | septiembre 2008 | Sobre un modo de funcionamientos límite en las fobias. 
» Imago Agenda Nº 115 | noviembre 2007 | "Bipolaridad" y ciclo maligno narcisista 
» Imago Agenda Nº 106 | diciembre 2006 | Luis Hornstein  Con o sin Lacan

 

 
» Institución Fernando Ulloa
Ciclo de Conferencias 2014: Carlos Córdova  La fecha del mismo es el 7/10 a las 20:30 hasta las 22:00
 
» Centro Dos
Talleres Clínicos - Segundo cuatrimestres  Actividad no arancelada
 
» Centro Dos
Seminarios 2014  Segundo cuatrimestre 2014
 
» AEAPG
Próximas actividades  Segundo cuatrimestre 2014
 
» Centro Dos
SEMINARIOS "La transferencia"  Actividad No Arancelada / Requiere inscripción previa
 
» Centro Dos
Conferencias 2014  Historiales Clínicos de Freud a Lacan
 
Letra Viva Libros  |  Av. Coronel Díaz 1837  |  Ciudad de Buenos Aires, Argentina  |  Tel. 54 11 4825-9034
Ecuador 618  |  Tel. 54 11 4963-1985   info@imagoagenda.com