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   Diagnóstico en psicoanálisis

Psicosis no desencadenadas
  ¿Es posible el diagnóstico de estructura?
   
  Por Osmar Barberis
   
 

Neurosis, perversión y psicosis constituyen la grilla de los diagnósticos estructurales del psicoanálisis lacaniano. Las nociones estructuralistas a partir de las cuales Lacan reorganiza el campo psicopatológico, han mejorado las posibilidades de realizar un diagnóstico clínico que nos permita conocer el terreno sobre el cual conduciremos una cura. En esta oportunidad nos ocuparemos del diagnóstico de las psicosis no desencadenadas y de los problemas que allí se nos presentan.
El diagnóstico que practicamos los psicoanalistas, ¿es una clasificación? Si fuese así, ¿en qué sentido lo es? Clasificar, ¿no es hacer un encomio del tan criticado DSM-IV? Entendemos que el diagnóstico es necesario para una clara dirección de la cura, y que diagnosticar es una forma de construir un saber con consecuencias sobre nuestra práctica, y no un mero acto de etiquetar tipos clínicos.

Sobre el fundamento de la lingüística y la antropología se despliega un movimiento intelectual del que Lacan forma parte. La doctrina del inconsciente estructurado como un lenguaje conlleva una teoría del sujeto enmarcada en el programa estructuralista. En la clase XIV del Seminario 3, Lacan se dedica a trabajar la noción de estructura. “La estructura es primero un grupo de elementos que forman un conjunto co-variante” (Lacan 1955-56:261). Los elementos no son otros más que significantes. La presencia o ausencia de un significante primordial, el significante del Nombre del Padre, determinará las características de una estructura que nos permitirá definirla como neurótica, psicótica o perversa.

En la psicosis, el significante del Nombre del Padre ha sido forcluido. La inexistencia de dicho significante para un sujeto, es solidaria con la imposibilidad de atravesar el complejo de Edipo como en la neurosis. Dicho significante es un término esencial del Edipo lacaniano, del Edipo formulado con los conceptos de la lingüística estructural. La presencia del significante del Nombre del Padre en el lugar del Otro es lo que permite a un sujeto obtener una significación fálica en su acceso a lo real. (Cf. Lacan, 1957-1958:538). ¿Cómo sabemos si el significante del Nombre del Padre ha sido forcluido? En el Seminario 3 Lacan aísla tres características esenciales de los fenómenos de automatismo mental descriptos por G. de Clérambault: neutro, no sensoriales y anideico; y vincula la estructura de los fenómenos de la psicosis a la estructura del lenguaje. Lo elemental del fenómeno ya no tiene el estatuto de lo primitivo, de lo primero. Los fenómenos elementales no son más elementales que lo que subyace al conjunto de la construcción del delirio. Lacan toma de G. de Clérambault la riqueza de la descripción de síndromes y les da un original valor clínico forjando el concepto de fenómeno elemental, fenómeno a partir del cual puede leerse la forclusión del significante Nombre del Padre, constitutiva de la estructura de la psicosis.

Cuando una estructura psicótica se convierte en una psicosis clínica, aparecen los fenómenos elementales. Lacan habla de desencadenamiento como modo de hacer referencia a aquello que sucede a nivel de la cadena significante. Pero, ¿qué sucede cuando una psicosis jamás ha desencadenado?, ¿es posible hacer un diagnóstico con la concepción lacaniana de los fenómenos elementales?

Podríamos aquí preguntarnos si cuando un paciente desencadena en un diván, es a causa de no haber hecho un buen diagnóstico. Y si fuese así, ¿es porque los fenómenos elementales estaban ausentes, o no se supieron detectar? Muchas veces se impone la idea de que no se ha sabido escuchar, o que falta experiencia clínica, y probablemente ésta sea la razón por la que a menudo se habla de estos casos sólo entre bambalinas. No debemos intimidarnos, pues son respuestas que ignoran un problema clínico que a muchos ha interrogado y al que algunos se animaron a dar respuestas. Podemos aceptarlas o cuestionarlas, pero es innegable que Kernberg con sus borderline, Deutsch con sus personalidades “como si”, Knight con sus psicosis latentes, Rapaport con sus estructuras preesquizofrénicas de la personalidad, o Hoch con sus formas pseudoneuróticas de la esquizofrenia, entre otros, lo han intentado.

Si la aparición de los fenómenos elementales es solidaria a la estructura del desencadenamiento, ¿hay alguna respuesta posible desde el psicoanálisis lacaniano al problema clínico de detectar una estructura psicótica cuando ésta jamás ha desencadenado? Lacan, delimita un terreno claro. Cuando hay fenómenos elementales nos encontramos frente a una estructura psicótica, pero ¿qué sucede con esos sujetos que son diagnosticados como neuróticos, y que después de varios años de tratamiento, por alguna circunstancia, desencadenan una psicosis, apareciendo los fenómenos elementales que no estaban hasta ese momento? ¿Nos apresuramos a ver retrospectivamente algún fenómeno que nos tranquilice ante lo intolerable de la incertidumbre o lo insondable de lo real? ¿Nos desentendemos de tal situación y postulamos que un diagnóstico sólo es posible a posteriori, justificando nuestra responsabilidad ante el desencadenamiento producido?
Si bien, como decíamos inicialmente, las nociones estructuralistas introducidas por Lacan reorganizaron el campo psicopatológico y mejoraron las posibilidades de realizar un diagnóstico, creemos que éstas tienen sus limitaciones. Ante la presencia de fenómenos elementales, y por la posibilidad misma de articularlos a la estructura, no caben dudas de que se está ante una psicosis en los términos estructurales en que Lacan la formula. Pero la ausencia de tales fenómenos no es indicativa de la ausencia de la estructura que los genera.


Una viñeta clínica sobre Pedro Bread, caso trabajado en extensión en otro lugar (Barberis, 2007), brindará un sustento clínico particularizado a aquello que nos interroga. Casado desde hace diez años, padre de dos hijas, concurre a la primera entrevista refiriendo algunos problemas sexuales con su esposa: “No tengo relaciones, o las tengo rápido, sin segunda vuelta”. Si bien desde que tiene relaciones la tiene “rápido”, tres meses previos a la consulta no puede tener una segunda erección luego de su eyaculación precoz. Esto lo vincula a cambios en su trabajo que lo fatigan en demasía.
Vivió con sus padres hasta los 35 años, edad en la que se casa con su actual esposa. Hasta ese momento nunca había tenido ningún encuentro sexual con nadie. Según Pedro, sus padres no fueron buenos padres porque no hablaban de sexo. Él cree que eligió la vía correcta casándose. Sus dificultades sexuales con su mujer lo llevan, por momento, a preguntarse acerca de su elección de objeto: “¿elegí la vía correcta?”. Su pregunta no es una verdadera interrogación ya que tiene una única y hermética respuesta. “Los hombres no me gustan”.

Luego de unos meses de entrevistas, aún no quedaba claro aquello por lo cual concurría. Relataba muchas cosas que le sucedían o le habían sucedido, pero tanto la ausencia de implicación subjetiva como de una demanda dirigida hacia mí, no me autorizaban a realizar intervención alguna sobre su relato. Se quejaba de que él venía, contaba las cosas y seguía igual. “Nada cambia. Me cuesta venir”. En función de tensar la demanda, insisto en poner a trabajar la problemática que él trae en torno a su sexualidad, y retomando sus propios dichos le digo que quizá no esté claro por qué eligió la vía que eligió. Comienza la sesión siguiente diciendo que pensó muchas cosas. Cree que con su casamiento y su paternidad intentó tapar algo: “Yo quería demostrar algo para tapar una apariencia y por eso lo hice... creí que era la luz y me equivoqué”. ¿Qué es lo que se tapaba? ¿Tendencias homosexuales, quizás? Nada de eso se desprende de sus dichos. “Si no salías con tus amigos, no terminabas de ser un hombre. O sos de un bando o del otro. No me importaba ninguno de los dos”.
Durante varias semanas se siente muy mal. Siente que ha perdido las referencias. Propongo dos encuentros semanales en los cuales, respondiendo a mi demanda, despliega aquello que le pasa con su sexualidad. Esto lo pone cada vez peor. No sabe quién es verdaderamente, cómo continuar, está en un lugar y por momentos se pregunta “¿qué hago acá, dónde estoy?”. Dice que nunca ha podido hablar en forma directa sobre sexo, y el no poder hacerlo, es aquello que lo incomoda ante sus compañeros de trabajo.

Sobre su no saber sexual tiene una ambigua explicación. O responsabiliza a sus padres por no hablar de sexo con él, o se responsabiliza él por no haber hecho aquello que realmente sintió, ignorar su sexualidad. “No me enseñaron y yo también me quedé y va pasando el tiempo y peor. Ahora no puedo contar a mi mujer cosas que ya pasaron en mi vida. Creía que una persona era todo lo demás, menos tener sexo”.
Pensar en una vida sexuada lo enfrenta a la ausencia de un significante con el cual poder dar una respuesta. Comienzo a poner paños de agua fría. Lo calmo respecto de su eyaculación precoz, le digo que esto se va a solucionar cuando sepamos de qué se trata, pero que ahora hay otras cosas que lo preocupan y que si él quiere podemos conversar. Comienza nuevamente a plantear cuestiones vinculadas a su trabajo y a su preocupación por las dificultades escolares de una de sus hijas.

Se siente un hombre con deficiencia. No puede hablar sobre ciertos temas porque él no sabe, como otras personas, acerca de lo sexual. Mis intervenciones empezaron a tener otro tenor. Decidí dejar de avanzar sobre aquello que con mucha dificultad había podido construir como semblante de una posición sexuada, y comencé a manejarme con preguntas, construcciones y afirmaciones que le permitiesen construir teorías acerca de aquellas cosas que lo hacían sufrir, postergando para más adelante el tratamiento de su eyaculación precoz y su imposibilidad de una “segunda vuelta”. A partir de allí empieza a sentirse bien y a concurrir a las sesiones con más ganas. Su eyaculación precoz continúa, pero logra recuperar la “segunda vuelta”, lo que hizo que el tema deje de ser algo problemático para él, y para su esposa. Comienza a relacionarse con sus compañeros de trabajo y a hablar con ellos cosas cotidianas en donde los temas sexuales quedan excluidos.
Creemos que sería inconducente abordar nuestro caso en la perspectiva de la presencia o ausencia del fenómeno elemental. No los hay y no por ello podemos afirmar estar en presencia de una neurosis. Creemos que si aún podemos profesar una teoría de la estructura y su utilidad en la clínica psicoanalítica, es en virtud de ampliar las fronteras de las posibilidades diagnósticas de la estructura misma a través de diversas herramientas conceptuales.

La teoría de la sexuación que Lacan desarrolla en El Seminario 20, ha sido un instrumento clave que nos permitió diagnosticar la estructura clínica de Pedro. A nuestro entender, Pedro ha rechazado la inscripción de su sexualidad bajo la órbita de la función fálica y esto puede ser leído en su queja: “O sos de un bando o del otro. No me importaba ninguno de los dos”. Pedro ha realizado una especie de aprehensión totalmente imaginaria del falo, sostenida en identificaciones no articuladas con la castración y la función fálica, que lo mantienen como hombre a pesar de su anhelo de una vida asexuada. Podemos afirmar con un sustento teórico diferente, pero consistente, el diagnóstico de una estructura psicótica a pesar de que a nivel fenomenológico no se observe nada de aquello que habitualmente ocurre cuando un franco desencadenamiento ha tenido lugar.


Consideramos que en los casos que nos ocupan, la razón de un buen diagnóstico es evitar conducir la cura en una dirección que precipite al sujeto hacia el encuentro con algo de lo primordial en lo tocante a su ser, que haya sido forcluido. Sabemos de las devastadoras consecuencias que un encuentro de esa índole tiene para el sujeto psicótico. La última parte de la obra de Lacan proporciona nuevos horizontes para realizar un diagnóstico de estructura y nuevas posibilidades de pensar la estructura misma, particularmente allí donde se impone como trabajo esencial captar, en ausencia de fenómenos elementales, la particular forma en la que se anudan R.S.I. 

Bibliografía
Barberis, Osmar: (2007) Psicosis no desencadenadas. Alcance de la concepción lacaniana de los fenómenos elementales para su diagnóstico diferencial. Buenos Aires, Letra Viva, 2007.
De Clérambault, Gaëtan Gatian: (1942) Automatismo Mental. Paranoia. Buenos Aires, Polemos Editorial, 1995.
Lacan, Jacques: (1932) De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad. México, Siglo XXI Editores, s.d.
— — (1955-1956) El Seminario, libro 3, Las Psicosis. Buenos Aires, Paidós, 1993.
— — (1972-1973) El Seminario, libro 20, Aún. Buenos Aires, Paidós, 1995.
— — (1957-58) “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis” en Escritos 2. 14º edición en español, Buenos Aires, Siglo XXI, 1987.

 
 
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